热点文章李平血栓抽吸导管在急性心肌
?作者：李平（广医院）甘剑挺（广医院）
急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）其原因往往是冠脉斑块破裂所致急性血栓堵塞管腔，而急诊直接经皮冠状动脉介入(PCI)是目前STEMI能及时开通梗死相关动脉(IRA)、实现“再灌注”治疗的首选治疗策略。但是在急诊PCI手术过程中，常规的球囊扩张及支架置入时，新鲜血栓或（和）斑块脱落常引起血管远端不同程度的栓塞，进而发生“慢血流”或“无复流(no-reflow)”，而闭塞相关血管内血栓负荷是直接影响急诊PCI效果的最主要因素。可以设想，在PCI之前将血栓抽出无疑是减轻血栓负荷并提高直接PCI效果的有效方法。
TAPAS试验［1］是血栓抽吸术在PCI中应用的大规模随机对照研究。共l名STEMI患者被随机分配到血栓抽吸联合传统冠状动脉介入治疗(PCI)组或单独传统PCI组。PCI可被通过直接植入支架或先行球囊扩张后再植入支架完成。所有患者均使用金属裸支架。与常规PCI组比较，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善，1年全因死亡减少38％(P=0.04)、心源性死亡下降46％(P=0.02)、再梗死事件降低49％(P=0.05)、心性死亡或非致命性再梗死事件减少43％(P=0.)，心肌再灌注指标改善与预后改善相关(P≤0.～0.)。TAPAS试验首次证实了血栓抽吸联合传统冠状动脉介入治疗可改善心肌灌注可提高临床预后。但同时我们必须看到虽然TAPAS研究设计完善、数据可靠，但仍存在几个重要问题：(1)该研究为单中心试验，术者均为吸栓导管使用经验丰富的医师，如果是多中心研究能否得出相同结果仍不得而知。(2)血栓抽吸成功率高达72.9％，在临床实际操作中达到如此高的成功率极为困难。(3)TAPAS试验中平均的人院到吸栓时间为28min，人院到球囊扩张时间为26rain，这在通常的临床实践中很难达到。(4)血栓抽吸组的多数患者直接行支架植入治疗而单纯PCI组的患者多数在植入支架前进行了球囊扩张这一不同可能影响试验结果。此后，大量研究显示STEMI急诊PCI患者能从血栓抽吸治疗中获益。
然而，最近Frobert等［2］报道斯堪的纳维亚地区STEMI血栓抽吸研究—TASTE研究的结果。该研究为多中心、前瞻性、随机对照开放试验，入选瑞典冠脉造影和血管成形术国家网上注册(SCAAR)的患者，评估终点事件。包括例急性STEMI患者，随机分成导管血栓抽吸后PCI组和单纯PCI组，主要终点为30d死亡率。研究发现，与单纯PCI组相比，导管血栓抽吸后PCI组30d死亡率并不降低(2．8％对3．0％，P=0．63)，但心肌梗死再入院率(O．5％对o．9％，P=o．09)和支架血栓形成发生率(o．2％对0．5％，P=o．06)降低了约50％。两组出院时卒中和神经系统并发症相似。而且，根据PCI前IRA内血栓负荷状态和冠脉血流分级作亚组分析的结果与总体结果一致。因此，急性STEMI患者直接PCI时常规行导管血栓抽吸并不降低死亡率。
TASTE研究结果公布后，在针对直接PCI时应用导管血栓抽吸的临床价值方面，肯定会引发新一轮争议。尽管导管血栓抽吸对STEMI患者直接PCI后的长期疗效尚不完全明确，但在推广TASTE研究总体结果时，我们不能忽视该研究的潜在局限性。(1)TASTE研究为基于开放、注册研究的设计，即医生知道患者的人组情况，并由医生从互联网上输入冠脉造影和PCI的资料，因此在很大程度上该研究带有偏向性。(2)该研究缺乏对入选患者的仔细资料检测和相关事件的正确判断，也没有收集直接PCI后即刻TIMI血流情况、ST段抬高总和的恢复程度以及心肌梗死大小的资料。(3)尽管该研究的人选标准较宽，但高危患者(例如心源性休克)仍较少。(4)该研究仅观察30d事件发生率，而导管血栓抽吸通过拯救心肌和改善左心室重构的临床益处可能需要更长的时间才能体现，如TAPAS研究在1年后才观察到死亡率显著降低。此外，不应忽略的要点是：(1)大血管中存在中到重度血栓负荷的患者发生远端栓塞的风险性最高，可能获益也最大。(2)存在心源性休克和血流动力学不稳定的高危患者，而这些患者可能从辅助血栓抽吸治疗中获益更大(3)目前仍不能除外STEMI患者的微循环损害是一个附带现象，而不是梗死面积或临床预后的决定因素的可能。
目前中国大多数介入医生在对急性STEMI患者行直接PCI时，均采用导管血栓抽吸。笔者认为在对STEMI患者行直接PCI前应对IRA阻塞程度、血流情况以及血栓负荷作风险分层，当IRA粗大、完全阻塞或血管内存在较大血栓负荷时，导管血栓抽吸的疗效显著。相反，当IRA细小、次全阻塞和无明显血栓时，则无必要行导管血栓抽吸，可以直接支架术。为减少因导管操作本身引起的远端血栓性栓塞和无复流并发症，操作时需注意事项有（1）血栓抽吸导管的外径通常较大，如“罪犯病变”本身或其近端有较严重狭窄。血栓抽吸导管通常很难通过病变，完成血栓抽吸时。可先用小球囊低压力预扩张后再使用血栓抽吸导管抽吸血栓；如直接用较大的球囊或较高压力的预扩张均可能引起大量血栓脱落，栓塞远端血管床。直接导致无复流发生。（2）抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始负压抽吸；不仅在闭塞段，在其远段血管也要进行血栓抽吸。（3）血栓抽吸要有足够的耐心，反复认真抽吸，可行间断冠状动脉造影检验“罪犯血管”血栓抽吸的效果。（4）血栓抽吸的过程中如停止回血或回血缓慢，常提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管，需在负压状态下撤出导管，用肝素化的0．9％氯化钠溶液冲洗后再行血栓抽吸。（5）回撤抽吸导管时要保持负压状态，避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞。（6）撤出抽吸导管后，要回吸导引导管内的血液(有时会回吸出小的气泡或血栓)，避免可能出现的气体或血栓栓塞。（7）血栓抽吸后需向冠状动脉内注射硝酸甘油，解除血管痉挛。（8）导管血栓抽吸时，联合冠脉内用药(尤其是血小板Ⅱb／Ⅲa受体阻滞剂)有望进一步改善STEMI直接PCI的疗效。
