老年人急性心肌梗死合并心源性休克临床特点
作者：陈妍高明东李晓卫赵海旺张楠豆静刘寅
文章来源：中华老年医学杂志,,35(09)
摘要1目的
探讨老年人发生急性心肌梗死合并心源性休克的临床特点。
2方法
入选年1月至年4月医院的急性心肌梗死合并心源性休克(CS)的老年患者。所有入选患者接受急诊冠状动脉造影检查，并根据病变特点完成急诊经皮冠状动脉血管成形术(PCI)治疗，按照是否发生心源性休克分为心源性休克组及非心源性休克组，调查两组患者的一般资料、心肌梗死的特点、冠状动脉介入检查及治疗结果。
3结果
在发生急性心肌梗死的老年患者中，8.33%(34/)发生CS，在所有CS患者中，91.89%(34/37)为老年患者，住院期间死亡率29.41%(10/34)。发生CS患者的白细胞计数、高敏C反应蛋白、入院血糖、肌酐、谷丙转苷酶水平均高于未发生CS患者(t=2.，4.，6.，6.，均P0.05)。发生CS患者有更高的入院NT-ProBNP水平，更长的首次医疗接触时间，更多的左主干病变以及3支病变。
4结果
老年患者有更高比例发生CS的风险，过长的首次医疗接触时间、存在左主干病变以及3支病变是发生CS的独立预测因素，而积极的血运重建可以明显增加老年患者的生存机会。
心源性休克(CS)是急性心肌梗死(AMI)灾难性并发症，其中1/3发生在就诊当时[1]。当左室心肌坏死数量≥40%会发生心源性休克，表现左室收缩功能减弱、顺应性减低、心肌收缩不协调，射血分数(EF)减低、心搏量和心排血量严重下降。CS非手术治疗病死率高达80%左右，介入治疗联合血流动力学支持可使院内病死率下降至50%。
但是，由于受到患者的临床状态、过高的介入手术风险、介入技术、设备条件等因素限制，CS常常得不到最积极有效的治疗。一些关于AMI合并CS接受急诊经皮冠状动脉血管成形术(PCI)的研究排除了60岁以上的老年患者[2]，关于老年人AMI发生CS的特点以及最佳的处理策略仍然是未知的[3]，合并CSAMI患者急诊PCI仍是介入心脏病领域的棘手问题。我们的研究分析了我院接受急诊PCI治疗老年患者的临床及影像学特点。
对象和方法
1对象本研究为单中心调查研究，入选年1月至年4月期间医院的急性心肌梗死合并CS患者。根据是否发生CS分为CS组及非CS组。入选标准：(1)患者年龄大于60岁。(2)符合AMI的诊断标准：肌钙蛋白和/或CKMB超过参考值上限99百分位置，同时至少伴有下述之一：①心电图出现的ST-T改变或新发的完全左束支传导阻滞，Q波的出现。②持续性胸痛症状超过30min。③超声心动图提示新出现的局部室壁运动异常。(3)接受急诊PCI治疗。
本研究获得我院伦理委员会审批(伦审，本研究遵循的程序符合国家、地方及单位性的所制定的伦理学标准)，患者签署知情同意书。
2方法1．心源性休克诊断标准：
(1)无低血容量情况下收缩压(SBP)90mmHg，或SBP急剧下降≥30mmHg；(2)伴有组织低灌注表现：(a)如尿量≤20ml/h；(b)中枢神经系统功能改变；(3)周围血管收缩表现：四肢末梢皮肤湿冷、发绀。同时排除其他原因如因疼痛、迷走反射、心律失常、药物或出血等所致低血压。
2．治疗：
所有患者入院后即刻取血，查心肌酶，NT-ProBNP，血常规，肾功能，电解质，凝血常规，超声心动等。即刻嚼服阿司匹林mg，氯比格雷mg。所有入选患者接受急诊冠状动脉造影检查，并完成PCI治疗，围术期应用主动脉内球囊反搏(IABP)支持。梗死相关动脉血流采用TIMI分级，冠状动脉狭窄程度根据美国AHA制定的标准，前降支、回旋支、右冠状动脉或大的主要分支管腔狭窄大于75%，左主干管腔狭窄大于50%为有意义的狭窄。冠状动脉造影明确血管病变后，根据病变特点完成急诊PCI治疗。每1例患者的治疗策略均由2名有经验的医生制定。
3统计学方法所有数据均经SPSS18.0统计软件进行统计分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以数字和百分比表示，采用χ2检验；疾病变量的选择采用多因素Logistic回归分析AMI患者发生CS的危险因素，计算风险比(OR)和95%的可信区间(CI)。以P0.05表示差异有统计学意义。
结 果
1入选患者的一般资料情况完成急诊PCI手术例，CS发生率4.53%(37/)。老年患者接受急诊PCI手术的比例为49.94%(/)，其中老年患者发生CS34例，占8.33%(34/)。在所有CS患者中，91.89%(34/37)为老年患者，其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI)24例，占70.59%，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)0例，占29.41%。住院期间死亡率29.41%(10/34)。
发生CS和未发生CS的老年患者的一般资料比较，见表1。发生CS患者WBC计数、高敏C反应蛋白、入院血糖、CR、ALT水平均高于未发生CS患者，差异有统计学意义(均P0.05)。而两组患者年龄、性别、体重指数、血红蛋白、血小板计数、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、吸烟，高血压病史、糖尿病史、心梗病史以及既往PCI手术史等比较差异无统计学意义(均P0.05)。
发生CS和未发生CS的老年患者心肌梗死相关资料比较，对于和心肌梗死相关资料分析，提示发生CS患者有更高的入院NT-ProBNP水平，首次医疗接触(FMC)时间更长，更多的左主干病变以及3支病变，见表2。
老年人发生心源性休克相关危险因素进行多因素二元Logistic回归分析，以1表示有，0表示无，经年龄、性别、合并疾病等危险因素校正，3支血管病变、左主干病变、FMC时间过长为发生AMI的独立风险因素(P0.05)，见表3。
讨 论
CS仍然是AMI患者住院死亡的最主要原因[4]。国外目前报道AMI合并CS发生率在4.1%~5.7%左右，发生率的变异与不同的定义、入选患者不同、研究时间的差异、治疗方式的选择不同有关[5,6,7]。我们的研究显示心源性休克发生率4.53%，与国外报道相近。但老年患者CS的发生率约为8.33%，并且在所有发生CS的患者中，老年人所占比例明显增高，为91.89%，提示我们对于发生AMI的老年患者要充分重视，采取积极的措施和严密监测，尽量减少CS的发生率。
我们的研究发现，入院WBC以及高敏C反应蛋白在发生CS组增高明显。血清hs-CRP是一种由肝脏合成的急性时相蛋白，作为急性炎症反应的标志物，与急性心肌损伤的发生、发展密切相关[8]。增强的炎症反应，必然加剧恶化了心肌缺血和损伤。发生CS的患者入院时肝肾功能明显异常，考虑与发生休克时的低灌注所造成的肝肾功能损害有关。
同时，肝肾功能的损伤还可以通过多种病理生理途径，包括：活化的交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、氧化应激反应、炎症反应等，导致心脏功能的恶化[9]。发生CS的患者入院血糖的增高明显，增高的血糖可以诱导内皮功能紊乱，导致冠状动脉微循环损伤，恶化内源性心血管保护反应的信号转导通路。高血糖还可以增加二磷酸腺苷(ADP)介导的血小板聚集率，使血中儿茶酚胺水平增加，结果导致易损斑块的破裂，微循环障碍加重，促进了血栓形成[10]。
存活率的提高与接受PCI治疗的比例增加有关，PCI率增加%。许多研究已经证实PCI可以改善CS患者的短期存活率。但是AMI合并CS接受PCI治疗的比例仍然相对较低。年之前仅20%的患者接受PCI治疗，年为50%，年为77%[2]。国外报道，心肌梗死合并CS住院死亡率为34%~67%，且随着年龄增长而增加[11,12,13]。
我们的研究住院死亡率为29.41%，证实积极的血运重建可以明显改善老年AMI合并CS患者的预后，存活率的提高与成功的再灌注相关。老年患者接受急诊PCI治疗明显增加生存获益。提示以心肌再灌注为基础的积极治疗策略应成为AMI合并心源性休克刻不容缓的治疗措施。
SHOCK研究已经证实冠状动脉造影检查有助于探求CS的病因以及制定更加合理的治疗方案。SHOCK研究中发现在接受急诊介入检查和治疗的AMI合并CS患者中，3支病变占53.4%，左主干病变的发生率为15.5%，TIMI血流2级占67%[14]。
我们的研究发现老年患者3支病变的发生率为85.29%，左主干病变的发生率为23.53%，TIMI血流2级占82.35%，均高于普通人群，提示老年人发生CS的患者中有更高的多支血管病变及左主干病变的发生率，更差的前向血流。左主干或多支血管病变影响心肌供血，与泵衰竭相关，这些患者预后不佳[15]。
在发生CS的患者中，前壁心肌梗死，女性是发生CS的独立预测因素[16]。我们的研究结果性别与老年人CS的发生没有明显的相关性，老年男性和女性均有同样发生CS的风险，可能与我们入选的均为老年患者以及种族差异。另外，我们的研究发现发生CS的老年患者FMC时间明显延长，平均26.23h，从而提示AMI救治的关键医院。因此需要加强患者教育、提高对于AMI的认知，早期积极的再血管化治疗是减少AMI患者发生CS的有效措施。
这是一篇回顾性研究，样本例数较少，对于这些患者我们也缺乏长期随访。接受急诊介入治疗的患者，我们仅应用IABP作为机械辅助支持，因此不了解更高级的机械辅助支持治疗如ECMO、LVADs对于这些老年患者的影响。但是，我们的研究主要是提示老年人AMI发生CS的临床及影像学特点，以采取合适的监测手段提高AMI合并CS的识别能力及诊治水平。
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