A急性ST段抬高型心肌梗死
心肌梗死定义和分型
根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损伤［血清心脏肌钙蛋白（cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）］，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图改变；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。
通常将心肌梗死分为5型。1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。2型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动（VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相关心肌梗死（4c型）。5型：为冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的心肌梗死。首次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死，28d后则称为复发性心肌梗死。本指南主要阐述1型心肌梗死的诊断和治疗。
诊断和危险分层
建议STEMI患者管理从首次医疗接触（FMC）开始，应最大限度地提高再灌注效率。
一、初始诊断
STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。
1.症状和病史：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。
冠心病的危险因素及既往病史有助于诊断，采集的内容包括冠心病病史（心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI治疗史）、高血压病、糖尿病、外周动脉疾病、脑血管疾病（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）、高脂血症及吸烟等。
2.体格检查：应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。
3.心电图：对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10min内记录12导联心电图（Ⅰ，B），推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R～V5R和V7～V9导联（Ⅱa，B）。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能明确诊断的患者，需在15～30min内复查心电图，对症状发生变化的患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断。建议尽早开始心电监护，以发现恶性心律失常（Ⅰ，B）。某些情况下心电图诊断可能有困难，需结合临床情况仔细判断。
4.血清学检查和影像学检查：推荐急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选cTn，但不应因此延迟再灌注治疗（Ⅰ，C），宜动态观察心肌损伤标志物的演变。超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
5.鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。
6.危险分层：危险分层是一个连续的过程。有以下临床情况应判断为高危STEMI：（1）高龄：尤其是老年女性；（2）有严重的基础疾病：如糖尿病、心功能不全、肾功能不全、脑血管病、既往心肌梗死或心房颤动等；（3）重要脏器出血病史：脑出血或消化道出血等；（4）大面积心肌梗死：广泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/或正后壁心肌梗死、反复再发心肌梗死；（5）合并严重并发症：恶性心律失常［室性心动过速（VT）或VF］、急性心力衰竭、心原性休克和机械并发症等；（6）院外心脏骤停。建议进行缺血风险和出血风险评估。
二、院前及院内急救
早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（IRA）是改善STEMI患者预后的关键。
1.减少患者自身延误，缩短自发病至FMC的时间：
2.减少院前系统和院内救治延误，缩短自FMC至导丝通过IRA的时间：
3.生命体征监测及复苏：
4.缓解疼痛、呼吸困难和焦虑：
5.吸氧：
再灌注治疗
一、再灌注策略选择
经救护车收治且入院前已确诊为STEMI的患者，若min内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗（FMC至导丝通过IRA时间＜min），则应首选直接PCI治疗，相关PCI医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI（Ⅰ，B）；若min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（Ⅰ，A），院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI医院，根据溶栓结果进行后续处理。
若患者就诊于无直接PCI医院，如能在FMC后min内转运至PCI中心并完成再灌注治疗，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B），且患者应在就诊后30min内转出。若FMC至导丝通过IRA时间min则应在FMC后30min内开始溶栓（Ⅰ，A）。
患者自行就诊于可行直接PCI的医院，应在FMC后90min内完成直接PCI治疗（Ⅰ，C）。
二、PCI
（一）直接PCI适应证
1.直接PCI：发病12h内的STEMI患者（Ⅰ，A）；院外心脏骤停复苏成功的STEMI患者（Ⅰ，B）；存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，出现以下一种情况（血液动力学不稳定或心原性休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力衰竭；ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高）患者（Ⅰ，C）；STEMI发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据（Ⅱa，B）；伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常（Ⅰ，B）。
2.急诊或早期冠状动脉造影：院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功，但未确诊为STEMI的患者，如高度怀疑有进行性心肌缺血，宜行急诊冠状动脉造影（Ⅱa，C）；胸痛自发性或含服硝酸甘油后完全缓解，抬高的ST段恢复正常，尽管无症状再发或ST段再度抬高，建议早期（24h）行冠状动脉造影（Ⅰ，C）。
3.溶栓后PCI：见再灌注治疗策略选择。
（二）直接PCI的禁忌证
发病超过48h，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐对IRA行直接PCI（Ⅲ，A）。
（三）直接PCI的主要技术要点
（四）直接PCI的抗栓治疗
STEMI的主要原因是冠状动脉斑块破裂或侵蚀诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是抗栓治疗的基础。
1.围术期抗血小板治疗：
无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林～mg负荷剂量（Ⅰ，B），继以75～mg/d长期维持（Ⅰ，A）。
除非存在禁忌证如高出血风险，在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg，2次/d）（Ⅰ，A）。在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷［mg负荷剂量（年龄＞75岁负荷量mg），75mg，1次/d］（Ⅰ，A）。围术期再发急性缺血事件的患者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg，2次/d）。
在有效的DAPT及抗凝治疗情况下，不推荐STEM患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班、依替巴肽等）（Ⅲ，B）。高危患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）。直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少慢血流或无复流，改善心肌微循环灌注（Ⅱa，C）。
2.围术期抗凝治疗：
优先推荐普通肝素（Ⅰ，C）。静脉推注普通肝素（70～U/kg），维持活化凝血时间（ACT）～s。如联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70U/kg），维持ACT～s（Ⅰ，B）。或静脉推注比伐芦定0.75mg/kg，继而1.75mg·kg-1·h-1静脉滴注，监测ACT～s，若术中ACT高于s时应停止或减量，并于5～10min后再次测定ACT，待ACT恢复至安全范围时继续使用；如ACTs，追加0.3mg/kg静脉推注，并考虑静脉滴注维持至PCI后3～4h，以避免急性支架内血栓事件发生（Ⅱa，A）。对于女性和经桡动脉入路行PCI的患者，比伐芦定较普通肝素降低30d净不良临床事件风险。出血高风险的STEMI患者，单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。使用肝素期间应监测血小板计数，对于肝素诱导的血小板减少症患者，推荐比伐芦定作为直接PCI期间的抗凝药物（Ⅰ，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h内，PCI前可不追加剂量；若最后一次皮下注射在8～12h之间，应考虑使用依诺肝素0.3mg/kg静脉推注（Ⅱa，A）。
3.接受口服抗凝药治疗患者的围术期抗栓治疗：
三、溶栓治疗
溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。
（一）溶栓指征
1.适应证：
急性胸痛发病未超过12h，预期FMC至导丝通过IRA时间＞min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗（Ⅱa，C）。随着STEMI发病时间的延长，溶栓治疗的临床获益会降低。患者就诊越晚（尤其是发病3h后），越应考虑转运行直接PCI（而不是溶栓治疗）（Ⅰ，A）。
2.禁忌证
绝对禁忌证：既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；近6个月发生过缺血性卒中；中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血；已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）。
相对禁忌证：6个月内有短暂性脑缺血发作；口服抗凝药治疗中；妊娠或产后1周；严重未控制的高血压（收缩压mmHg和/或舒张压mmHg）；晚期肝脏疾病；感染性心内膜炎；活动性消化性溃疡；长时间或有创性复苏。
（二）院前溶栓
院前溶栓的效果优于入院后溶栓。对STEMI发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
院前溶栓治疗须具备以下全部4个条件：（1）急性胸痛持续30min以上，但未超过12h；（2）心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1mⅤ、胸导联≥0.2mV或新出现的LBBB或RBBB；（3）年龄≤75周岁；（4）不能在min内完成急诊PCI。
（三）溶栓药物
目前临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类。建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。
（四）疗效评估
溶栓开始后60～90min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。
典型的溶栓治疗成功标准是抬高的ST段回落≥50%的基础上，伴有胸痛症状明显缓解和/或出现再灌注性心律失常。
冠状动脉造影判断标准：IRA心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
（五）溶栓后PCI
溶栓后应尽早将患者转运到有PCI医院，出现心力衰竭或休克患者必要时推荐行急诊冠脉造影和有指证的PCI（Ⅰ，A）；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行冠状动脉造影并IRA血运重建治疗（Ⅰ，A）；溶栓失败，或在任何时候出现血液动力学、心电不稳定或缺血症状加重，推荐立即行补救性PCI（Ⅰ，A）；初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
（六）溶栓患者的抗栓治疗
溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止IRA再闭塞。
1.抗血小板治疗：
STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，在阿司匹林基础上给予氯吡格雷mg负荷量，维持量75mg，1次/d（Ⅰ，A）。如年龄75岁，则使用氯吡格雷75mg，维持量75mg，1次/d（Ⅰ，A）。溶栓后PCI患者，溶栓48h后的DAPT方案与直接PCI相同。
2.抗凝治疗：
推荐静脉溶栓治疗的STEMI患者应至少接受48h抗凝治疗，或至接受血运重建治疗，或住院期间使用，最长不超过8d（Ⅰ，A）。可根据病情选用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠。
（七）出血并发症及其处理
怀疑颅内出血时应立即停止溶栓和抗栓治疗，进行急诊CT或磁共振检查，测定出凝血相关指标并检测血型及交叉配血，维持生命体征，启动降低颅内压等急救措施。4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和U普通肝素）；出血时间异常可酌情输注血小板。
四、CABG
对于IRA明确但解剖结构不适合行PCI且存在大面积受损心肌、严重心力衰竭或心原性休克风险的STEMI患者，应考虑急诊CABG。STEMI后病情稳定的患者行非急诊CABG的最佳手术时机要依据患者个体情况而定。
住院治疗
一、生命体征监护
STEMI患者发病后至少24h内都需要进行心电监测，重点
