感冒的临床药物治疗指南概述

咳嗽是机体的重要防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。不论是在呼吸专科门诊还是在社区门诊，咳嗽均是最常见的求诊症状。在社区人群中，慢性咳嗽患病率大约为lO％，在国内呼吸专科门诊中慢性咳嗽患者可占三分之一甚至更高。国内慢性咳嗽患者以30-40岁年龄段最多，男女比例接近。按病程划分，咳嗽可分为急性咳嗽(＜3周)、亚急性咳嗽(3-8周)和慢性咳嗽(＞8周)，按性质又可分为干咳与湿咳(每天痰量＞10ml)。

1.1急性咳嗽

急性咳嗽主要与上呼吸道感染有关，但亦有可能是少数严重疾病的征象之一，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸人。在临床实践中需要识别某些危险征象，必要医院。具体诊治流程见下表：

（1）普通感冒

1）减充血剂：成人患者单剂应用减充血剂能够短时间缓解鼻塞症状，不良反应发生率低且程度较轻。减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状。

2）抗组胺药：第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏等联合减充血剂能够改善成人及青少年的感冒相关打喷嚏、鼻塞等多种。

3）解热镇痛药类：对乙酰氨基酚是临床上使用最为广泛的解热镇痛药之一。

4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药（右美沙芬、喷托维林、右啡烷、那可丁、苯丙哌林、莫吉司坦和苯佐那酯）。对于普通感冒所致的咳嗽患者，中枢性止咳药物(如右美沙芬、可待因)缓解咳嗽的效果有限，不推荐常规使用。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗伴有咳嗽的普通感冒。

5）异丙托溴胺：鼻喷剂能够改善成人以及青少年感冒患者的流涕和喷嚏症状，但需警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应。

（2）急性气管－支气管炎

治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，有痰而不易咳出者使用祛痰剂或黏痰溶解剂可在一定程度上缓解咳嗽症状。缓释愈创甘油醚可缓解急性呼吸道感染的症状。对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用β-内酰胺类、喹喏酮类等口服抗菌药物。

1.2亚急性咳嗽

亚急性咳嗽最常见的原因是PIC。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。具体诊治流程见表：

当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3-8周，X线胸片检查无异常，称之为PIC，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易发生PIC。PIC常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物治疗。部分咳嗽症状明显的患者可短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂(如复方甲氧那明，2粒，3次／d，疗程7-14d)。

1.3慢性咳嗽

慢性咳嗽的诊断应该首先考虑CVA、UACS、EB和GERC等常见病因。诊疗流程见下表：

（1）UACS/PNDS

1）对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。

2）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和糠酸莫米松等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。第一代抗组胺药亦有同样效果，但嗜睡等不良反应较明显。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效)。症状较重、常规药物治疗效果不佳的变应性鼻炎，特异性变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。

3）慢性鼻窦炎：常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类，联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。

（2）CVA

1）ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(β2受体激动剂)的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，建议治疗时间至少8周以上。

2）如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗。

3）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症。

（3）EB

EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。建议首选ICS治疗，持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20mg，持续3～5d。如果小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。

（4）GERC

1）制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的标准治疗方法。常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)，其中质子泵抑制剂的抑酸效果和症状缓解速度更佳，但需餐前半小时或1h服用，治疗疗程至少8周。

2）促胃动力药：大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等。

（5）AC

糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3～5d)。

1.4其他慢性咳嗽

（1）慢性支气管炎

慢性支气管炎急性发作患者多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，应对当地细菌耐药情况进行流行病学调查并指导抗生素选择。莫西沙星、左氧氟沙星，因其广谱抗菌活性且药物相关不良事件少，已成为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。

（2）支气管扩张症

对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期纤维化支气管扩张症患者，联合吸入ICS+LABA或LAMA可改善慢性咳嗽症状。体位引流对支气管扩张患者具有一定的作用。对于重度支气管扩张症患者，静脉抗生素治疗可能有助于减轻咳嗽症状和急性加重。大环内酯类药物有助于改善稳定期支气管扩张症患者症状、减少急性加重风险，但要注意长期应用的细菌耐药性及药物毒副作用等问题。

（3）支气管肺癌

肺癌咳嗽的治疗关键在于原发灶的治疗，放疗、化疗、射频消融术及手术切除肺部肿瘤能够缓解肺癌患者的咳嗽症状。

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