干货巨R波形ST段抬高的特性
以往根据心电图出现病理性Q波、ST段移位及T波改变，将急心肌梗死分为急性、亚急性和陈旧性3个时期。近年来发现，在本病早期心电图多不能显示心肌梗死的典型图形，往往只有ST-T改变。本文旨在探讨超急性期心肌梗死罕见的巨R波形ST段抬高的特性。
急性心肌梗死ST段抬高急性心肌梗死时，在心电图上出现的ST段抬高可呈不同异常(图1)，如新月形(scoopeappearance)、弓背形(domeshaped)、平顶形(plateaushaped)、斜直形(obliquestraightening)、墓碑形(tombstoning)及罕见的巨R波形(giantRwave)。
图1急性心肌梗死ST段抬高类型
A：凹面向上形
B：弓背形C：平顶形
D：斜上形E：墓碑形
F：巨R波形
急性心肌梗死时，在梗死性Q波出现以前的阶段，称为超急性损伤期(hyperacuteinjuryphase),此期一般只持续数小时，常于当日或次日达到高峰，然后消失。超急性期心肌梗死的典型心电图表现为T波高耸(图2)、ST段斜直形抬高(图3)和急性损伤性阻滞(图4)。
图2急性心肌梗死超急性期T波形态
A：T波振幅增大、不对称，伴ST段抬高B：T波高耸、不对称，ST段等电位线C：T波高耸而对称呈圆柱状，ST段等电位线D：T波高耸而对称呈圆柱状，ST段轻微压低E：T波正常或圆钝，振幅轻度增高
图3急性心肌梗死超急性期ST段呈斜直形
A、B：ST段斜上、烫平、变直，但不抬高C：ST段斜直抬高A：严重胸痛20分描记，T波高耸对称B：胸痛3小时后死亡，ST段斜直形
急性心肌梗死的极早期，急性心肌损伤组织传导缓慢，除极过程通过损伤区延迟，此种传导延迟现象称为急性损伤阻滞，它具有以下特点：
(1)损伤心肌组织传导延迟，致使描记面向缺血区导联的R波较为缓慢，引起类本位曲折时间延长，即室壁激动时间延长达0.s或以上；(2)QRS波群时限增宽，可延长至0.12s；(3)R波振幅增高，甚至出现巨R波形。
急性损伤性阻滞
“巨R波形”ST段抬高的特性“巨R波形”ST段抬高常见于心肌急性、严重缺血时，心电图表现为QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单一三角形，峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”，称之巨R波形ST段抬高，Madias称之为“巨R波形心电图综合征”（GRWSECGsyndrome）
图4自发性心绞痛发展为广泛性前壁心肌梗死
A：心绞痛发作后出现弥漫性轻度ST-T改变
B：心绞痛发作时，V1-V3导联ST段抬高，T波高耸，II、III、aVF导联呈对应改变
C：距B15min后记录，I、II、aVF、V4-V6导联ST压低
D：反复心绞痛发作，V1-V2导联呈QS形
E：自发性心绞痛再次发作，V3-V5导联形成巨R波形ST段抬高
F：出院前记录呈典型广泛性前壁心肌梗死
图A：缺血周围阻滞
图B：缺血缓解（心前导联复极异常）
巨R波形常出现在ST段抬高最明显的导联，这与ST向量的方向不同有关，ST向量指向导联ST段抬得最高，最易出现巨R波形，而与ST段垂直导联记录，ST段偏移最小，R波振幅变化亦小或正常。急性心肌损伤R波振幅增高变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨R波形，其确切判断有赖于缺血前心电图的对照分析。出现巨R波形时，QRS波时限增宽，S波减少或消失，但在一系列心电图改变中或反复出现时，QRS波起始向量是一致的。
“巨R波形”还可见于变异型心绞痛、运动试验、心房起搏及PTCA术中。
变异型心绞痛发作过程
监护ECG：巨R波形ST段抬高
室早二联律
上二行：监护导联示ST弓背型压低，T波浅倒或负正双向
下二行：体表的导联示ST段延长，T波直立对称呈三角形
变异型心绞痛伴室性早博二联律
巨R波形ST段抬高（箭头指），室早呈Qr型（E）
运动试验出现巨R波形ST段抬
A：运动1分钟
B：运动1分30秒
C：运动终止
鉴别诊断
规则的“巨R波形”，特别当心率增快时，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导，需要加以鉴别。如能同步描记12导联心电图并仔细分析，某一导联可辨认出P波与GRWS有关或可见R波与ST-T融合的切迹和一定弧度，则有利于“巨R波形”ST段抬高的诊断。
规则“巨R波形”心律酷似室速
“巨R波形”ST段抬高多见于前壁梗死，偶可发生于下壁梗死
下壁梗死呈现“巨R波形”ST段抬高
“巨R波形”的确切发生率尚不清楚，动物实验中“巨R波形”很常见，临床上尚属罕见，推测有以下几方面原因：（1）“巨R波形”常于心绞痛发作1小时或数小时内出现，患者可能尚未入院；（2）“巨R波形”一般呈一过性，若非连续记录则易漏诊；（3）可能将“巨R波形”误判为室性心动过速或室上速伴束支阻滞及室内差异性传导；（4）人体体表心电图记录导联数少，阳性率低。
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