陈运清急性非ST段抬高型心肌梗死合并糖
本病例患者为老年男性，起病较急，病程较短，考虑为非ST段抬高性心肌梗死，入院后给予抗凝、抗血小板聚集、降脂等治疗。冠脉造影示分叉病变，病变不稳定，给予PCI治疗。术中主支支架置入满意，分支未受影响。术后情况较好，无胸闷、胸痛不适。替罗非班能够实现NSTE-ACS高危患者急性期和长期显著获益，荟萃研究表明替罗非班（艾卡特）可显著降低行直接PCI的NSTE-ACS患者急性期风险26％，长期风险24％。安全性较好，出血风险率较低。另外，合并糖尿病的冠心病患者是具有中高危风险的特殊冠心病人群，围术期并发症发生率高，术后再狭窄发生率高。ADVANCE研究亚组分析显示，替罗非班能够有效降低高危PCI患者再发缺血性事件，明显提高临床获益。
病史资料（男，78岁，70kg）就诊时间：年5月。
主诉：反复发作胸痛5天。
现病史：患者于入院5天前无明显诱因反复出现胸前区疼痛，为压榨性疼痛，伴有大汗、头晕、乏力，持续数分钟后缓解，无咯血、呼吸困难、发热，医院，查心电图提示：急性非透壁心肌梗死，心肌酶谱：肌钙蛋白7.62ng/L，肌红蛋白.5ng/L，予以镇痛、抗凝、抗血小板聚集、扩冠、营养心肌等对症支持治疗，患者偶发胸痛、胸闷症状，患者今为求进一步诊治而就诊于我院。
危险因素：有糖尿病、老年男性危险因素。无吸烟、高脂血症、高血压等危险因素。
既往史：既往有糖尿病史3年，间断口服降糖药物（具体不详），血糖情况控制不详。否认高血压、高血脂、脑卒中，否认传染病史，否认手术外伤史，否认食物及药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。
体格检查：T36.5℃，P65次／分，R18次／分，BP/60mmHg，双肺呼吸音清，无啰音，心率65次／分，律齐，无杂音，双下肢无水肿，余查体未见明显异常。
实验室检查：（-05-22）肌钙蛋白2.66μg/L。B型钠尿肽前体pg/L。电解质、生化肾功：钾3.47mmol/L，钠.6mmol/L，氯.6mmol/L，肌酐73.2μmol/L，葡萄糖8.22mmol/L，尿酸μmol/L。血常规：红细胞4.04×/L，血红蛋白g/L，白细胞5.76×/L，中性粒细胞百分比63%，血小板×/L。凝血象：凝血酶原活动度%，INR0.99，活化部分凝血活酶时间38.5秒。
（-05-23）肝功能、血脂：白蛋白36.4g/L，谷丙转氨酶67U/L，谷草转氨酶55U/L，甘油三酯1.64mmol/L，总胆固醇5.76mmol/L，高密度脂蛋白0.88mmol/L，低密度脂蛋白3.83mmol/L。糖化血红蛋白7.8%。尿常规：尿糖3+，微白蛋白mg/L。
（-05-24）肌钙蛋白0.μg/L。B型钠尿肽前体pg/L。血常规：红细胞3.85×/L，血红蛋白g/L，白细胞5.59×/L，中性粒细胞百分比58.7%，血小板×/L。
（-05-25）电解质：钾3.38mmol/L，钠.4mmol/L，氯.9mmol/L。肌钙蛋白0.μg/L。B型钠尿肽前体pg/L。
（-05-28）电解质、肾功：钾3.13mmol/L，钠.2mmol/L，氯.2mmol/L，肌酐75.7μmol/L，葡萄糖6.83mmol/L，尿酸.4μmol/L。肌钙蛋白0.μg/L。
（-05-30）电解质、肾功：钾3.44mmol/L，钠.3mmol/L，氯.1mmol/L，肌酐75.3μmol/L，葡萄糖6.84mmol/L，尿酸.8μmol/L。
初步诊断病症：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高性心肌梗死KillipⅠ级；2）2型糖尿病。
GRACE评分：
给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd；3）依诺肝素钠注射液iuscq12h；4）瑞舒伐他汀10mgpoqn；5）万爽力20mgpotid；6）琥珀酸美托洛尔缓释片25mgpobid；7）培哚普利2mgpoqd。
冠脉造影左冠造影：造影显示：第一对角支分出处明显狭窄，约90%，第一对角支开口狭窄约75%，血流正常。为真分叉病变，有可疑血栓；回旋支中段节段性狭窄病变，约50%，血流正常。
右冠造影：造影显示：右冠扭曲，近端局限性斑块浸润，程度30%左右，血流正常。
分析判断及应对策略：考虑为：前降支病变为罪犯病变，决定对其行PCI术。
手术过程手术过程（一）：于左冠开口送入BMW导丝至对角支，送入Runthrough导丝至前降支，送入SeQuent2.0×15mm的球囊于前降支最严重狭窄处以8-12atm预扩张后弹性回缩。
手术过程（二）：换用SeQuent2.0×15mm的球囊再次以10-12atm预扩张后造影显示狭窄改善。
手术过程（三）：送入支架（EXCEL3.0×28mm）至近中段病变处以10atm的球囊于对角支开口以6atm扩张后狭窄改善，血流恢复正常。
手术过程（四）：用VOYAGER3.0×12mm的球囊于主支近端再次以18atm后扩张，造影示支架扩张良好，无残余狭窄，无夹层及撕裂，主分支血流正常。退出球囊导丝及指引导管。结束手术。
手术总结手术总结：前降支支架形态好，无明显狭窄，血流正常；对角支没有影响。
术前病变造影图：
术后病变造影图：
术后用药及随访术后用药情况：术后替罗非班（艾卡特?）0.15μg/kg/min静脉微量泵入维持24小时。其他用药：1）阿司匹林mgpoqd；2）硫酸氢氯吡格雷片75mgpoqd；3）依诺肝素钠注射液iuscq12h；4）欣康40mgpoqd；5）瑞舒伐他汀20mgpoqn；6）万爽力20mgpotid；7）琥珀酸美托洛尔缓释片25mgpobid；8）培哚普利2mgpoqd。
术后随访：随访时间：半年。随访结果：患者病情稳定，适当活动后无明显胸痛及呼吸困难，血压/80mmHg，心率72次／分，节律规整。
病例总结病变处理总结：患者为老年男性，起病较急，病程较短，考虑为非ST段抬高性心肌梗死，入院后给予抗凝、抗血小板聚集、降脂等治疗。冠脉造影示分叉病变，病变不稳定，给予PCI治疗。术中主支支架置入满意，分支未受影响。术后情况较好，无胸闷、胸痛不适。
GPI用药心得：替罗非班能够实现NSTE-ACS高危患者急性期和长期显著获益，荟萃研究表明替罗非班（艾卡特）可显著降低行直接PCI的NSTE-ACS患者急性期风险26％，长期风险24％。安全性较好，出血风险率较低。
其他心得：合并糖尿病的冠心病患者是具有中高危风险的特殊冠心病人群，围术期并发症发生率高，术后再狭窄发生率高。ADVANCE研究亚组分析显示，替罗非班能够有效降低高危PCI患者再发缺血性事件，明显提高临床获益。
专家点评薛玉生教授：急性冠脉综合征患者起病急骤，使用艾卡特可快速抑制血小板，术前术中应用均较为广泛，术后可根据患者具体情况判定继续用药时间。PCI术后血栓形成很大程度上与术者操作相关，尤其支架贴壁不良，支架远端形成夹层、血肿等，应引起临床介入医师重视，必要时可应用IVUS进行评估。对于稳定性心绞痛ACS患者替罗非班的应用临床证据虽不足，但就临床经验而言，多支病变植入多个支架的患者我中心也会使用替罗非班。
黄岚教授：目前应用于临床的评分系统种类繁多，合理应用可使临床介入医师对疾病把控更为精确。此外，诸位是否发现，临床上对于动脉血栓，其临床用药方案以抗血小板为主，而静脉血栓则以抗凝为主，其原因为何？
刘斌教授：个人认为主要原因在于动脉相关病变一般需对病变血管进行相关操作，譬如植入支架等，可激活体内血小板系统，机体反应较强烈，因此需强化抗血小板治疗。静脉系统病变主要激活体内纤凝系统，因此应行抗凝治疗。
陈玉善教授：就抗栓治疗而言，替罗非班不仅起效迅速，且由于其半衰期较短，停药后抗血小板作用消失迅速，就此角度而言，是否药物半衰期越短，其安全性越好？如常规双联抗血小板出现出血问题，除停药外，还应如何解决？
刘斌教授：经典双联抗药物与血小板解离速度较慢，如发生出血，可以输注血小板进行治疗。
黄岚教授：目前，GPI药物在STEMI/NSTEMI患者中应用已有共识，在稳定性心绞痛患者中的应用虽未有定论，但就目前临床经验而言，其临床收益较好。临床上，抗栓与出血可谓“孪生姐妹”，关键在于如何把控其平衡。为进一步分享替罗非班临床应用经验，望以后可通过总结更多案例、经验，进一步提高临床医师抗栓药物临床应用水平。
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