4.右心衰竭表现:如颈静脉怒张、肝肿大、水肿、胸水、腹水等

[发病情况]

国内对急性心房梗塞的报导很少,报道的发病率也很低,约占急性心肌梗塞(心室梗塞)的0.7%-1.5%这可能是因为心 房梗塞没有特殊的临床表现,且心电图特征不明显,难以评价及尚无精确的诊断标准,也与临床医师对心房梗塞缺乏警觉、疑诊不足,未能常规地特别地检查分析心房来寻找梗塞的证据有关 但从病理研究证明,心房梗塞并不像临床报道的那样罕见

cushing等报道182例急性心肌梗塞中发现有31例(占17%), waran等报道235例急性心肌梗塞中有17例心房梗塞(占 7.3%),其中有4例心房梗塞系单独出现不伴心室梗塞

[病因机制]

心房的血供来源于冠状动脉分支,右房的血供主要来源于右 冠状动脉分支,左房的血供来源于右冠状动脉及左冠状动脉的分 支(双支供血)因此心房梗塞主要累及右房,约占81%— 98%,左房梗塞少见,约占2%—19%,双侧心房同时梗塞者约 占20%心房梗塞的主要病因为冠心病,少数见于急慢性肺心 病所致的低氧血症、心房压力及容量负荷过重,心肌营养不良等亦可引起

[临床表现]

心房梗塞缺少特征性临床表现,常被伴随的心室梗塞所掩盖 心房梗塞的心电图改变也不如心室梗塞那样明显,故容易漏诊

1.可有心肌梗塞通常的临床表现:如持续性胸闷、胸痛,心慌气短等,但是老年患者这些症状较轻、较少

2.心房附壁血栓发生率高:cushing报道心房梗塞约84%有附壁血栓,因心房梗塞大多数发生在右房,故肺栓塞的发生率高,约为24%因此,心房梗塞的患者应注意肺梗塞的发生

3.心房破裂:因为心房肌层薄,发生梗塞大部分为透壁性 的,故易发生心房破裂,发生率右房梗塞为5%,左房梗塞为 2%与临床上心室破裂相似,发生剧烈胸痛,严重心律失常、休克、猝死存活者出现心包填塞征象这是因为右房梗塞时,右房收缩明显下降,不能将右房的血泵人右室,使右室输出量下降

[心电图改变]

心房梗塞时,心房电活动的三个基本心电图形可以表现异常:

1.心房除极紊乱:表现为p波形态的改变,不难理解,心 房梗塞打乱了心房除极的正常通路,而表现为p波形态异常,如 p波增宽,且有切迹和粗钝,形成“w”或“m”型,甚至p波 可暂时性增高和/或变尖及房性q波

2.心房复极紊乱:引起p-ta段形态变化,表现为p-ta段抬 高或降低以ⅱ、ⅲ、avf导联最为明显p波直立时,p-ta (p-r)段抬高即使轻度亦有意义;p波直立时,p-ta段下降可以 是正常现象(如心动过速时),但其幅度常在0.5—lmm,如p-ta 段下降>lmm则有诊断意义此外,p-r段倾向于水平下降,使 p波与p-r段连接点角度变锐,此表现与心内膜下心肌梗塞的st 段压低的意义相同

3.心房激动形成紊乱:常出现房性心律失常,多见房性早 搏、房颤、房扑、房性心动过速等,亦可出现房室传导阻滞及窦 性心动过速、窦性停搏,并可发生结性自搏性心律窦性心律失常的产生,可能是由于右房梗塞伴发、窦房结动脉阻塞所致

出现上述一项或多项心电图指标,并伴有提示心肌梗塞的临床 表现和血清心肌酶的升高即可诊断心房梗塞此外还要提到,只要 心室梗塞合并有房性心律失常,便应怀疑并发有心房梗塞

心电图p-ta段在下列导联相应移位,有助于心房梗塞的定位:

右房梗塞:p-ta段ⅰ、 ⅱ、ⅲ、avf、ⅴ1、ⅴ2下降> 0.05mv,p-ta段avr、avl上升>0.05mv

左房梗塞:p-ta段ⅱ、ⅲ、avf、ⅴ1、ⅴ2下降>0.05mv,p- ta段avr、avl、v5、v6上升>0.05mv

[治疗原则]

心房梗塞很少单独发生,常与心室梗塞合并发生因此,心房梗塞的治疗应与心室梗塞治疗大致相同,但有下述几点须特别注意:

1.有房性心律失常时,首选药物为异搏定,其次如p受体阻滞剂、心律平、胺碘酮等一般利多卡因无效

2.右房梗塞常有心输出量不足,可先进行适当的扩容,补充血容量,忌用利尿剂、地高辛等

3.心房梗塞应及早溶栓、抗凝治疗,以控制梗塞面积扩大, 防止附壁血栓形成,但超过6小时则不宜溶栓、抗凝,以免引起 血栓脱落,导致肺动脉栓塞

4.注意观察心包填塞体征,如颈静脉怒张、肝肿大、水肿、奇脉等,以及早发现、及早修复破裂的心房,挽救病人生命

5.右房梗塞时,不宜作心导管检查及临时心脏起搏等,以 免导致附壁血栓脱落发生肺栓塞及心房破裂

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