『推荐理由』急性心梗起病超过12h，入院时症状已缓解，累及导联的ST段处于基线，因而无急诊介入的必要性。如果STEMI病情平稳，于何时进行择期介入手术，目前尚无明确的指南推荐，通常会选择起病后5～7天进行。如按NSTEMI处理，则支持早期介入干预的策略。冠脉造影发现RCA中段血栓性全闭，由左冠提供侧支。机化血栓的处理需谨慎，术中尽可能避免慢血流/无复流的并发症。此时的血栓较牢固，不易抽吸，常常需要借助球囊扩张来恢复血流。支架应慎重，注意植入后的贴壁情况。在兼顾出血风险的前提下，采取强化的抗血栓治疗方案是合理的。病史资料（男，55岁，62kg）

就诊时间：年9月。

主诉：因“阵发性胸痛16小时”入院。

现病史：入院前16小时，睡眠中突发胸痛，伴出汗、胸闷、憋气，持续20余分钟，共发作2次；现平路快走即可诱发，休息数分钟缓解，为进一步诊治入院治疗。

危险因素：吸烟30年。

既往史：既往体健。

体格检查：体温36.5℃，脉搏58次／分，呼吸18次／分，血压/48mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率58次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：14.83ng/ml；.5U/L；Scr75.5μmol/L，K+3.7mmol/L，WBC12.73×/L，N79.3%，HGBg/L。

入院心电图：窦性心律，下壁、后壁病理性Q波。

彩色超声诊断报告：UCG符合急性下壁心肌梗死。

血栓弹力图/基因检测/其它：入院第三天用替格瑞洛3天后，ADP抑制率39.3%。

初步诊断

诊断依据：突发胸痛，伴出汗、胸闷、憋气，持续20余分钟。此后活动诱发，休息数分钟自行缓解，缺血性ST-T改变。

病症：急性心肌梗死（下后壁）；心功能Ⅰ级（Killip分级）。

危险评估：GRACE评分高危。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）依姆多60mgpoqd；5）安卓注射液0.5mlihqd；6）潘妥洛克40mgpoqd。

冠脉造影

造影时间：入院第六天。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：左冠脉未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。

造影结果（二）：右冠中远段%闭塞，远端血流TIMI0级。

造影结论及应对策略：LM管壁规则，TIMI血流3级。LAD管壁不规则，TIMI血流3级。LCX较细小，管壁规则，TIMI血流3级。RCA管壁不规则，中远段%闭塞，前向TIMI血流0级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。

手术过程

手术时间：入院第六天下午5点40分。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：Runthrough导丝通过闭塞至远端，2.5×10mm球囊扩张。

手术过程（二）：

手术过程（三）：RCA远段植入PromusPREMIER3.5×38mm支架一枚RCA中段植入PromusPREMIER4.0×16mm支架一枚。

手术总结

术前病变部位造影图：

术后病变部位造影图：

PCI术后及随访

术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；可定20mgqd；潘妥洛克40mgpoqd；倍他乐克缓释片23.75mgpoqd。

出院心电图：

随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

患者为STEMI患者入院已经没有急诊PCI的适应证，胸痛缓解，择期行PCI术。患者为STEMI患者，且有吸烟病史，心血管死亡风险高。STEMI患者应用替格瑞洛为ⅠB类证据。

医师介绍

方珊娟，首都医科医院，急诊危重症科主治医师。作为国家自然科学基金青年基金的承担者（排名第一）正进行多项相关研究。在核心期刊发表多篇论文。

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