在急性下壁心肌梗死同时v4r发生改变,右室梗死可能性较大v4r导联st段抬高大于1mm对右冠状动脉近端狭窄诊断的敏感性为100%,特异性为82%,准确性为92%;如果无v4rst段抬高,基本可排除右冠脉病变;因为左冠脉回旋支闭塞一般不会引起v4r导联st段抬高coma的研究也表明急性心肌梗死后行多巴酚丁胺实验时,胸导联st段抬高v2v1>v3r>v4r者多有左前降支病变

(一)定位诊断与鉴别诊断:临床中见到某些定位导联出现st段突然抬高现象时,首先容易考虑的诊断是急性心肌梗死近年来除了以往较常见的变异性心绞痛之外,要特别注意急性肺梗塞的鉴别诊断肺梗塞的发病率在增多,其症状和心电图表现欠典型的肺梗塞也日益增多许多急性肺梗塞患者首先表现为心前区疼痛,没有咯血等;心电图首先表现也不是典型的qⅰ、sⅲ、tⅲ异常,而是首先出现定位导联st段抬高,甚至伴有轻度的心肌酶谱增高对此应随时提高警惕,对于有dvt或近期手术(包括介入治疗)的可疑患者应该及时进行血气检测和影像学检测

急性下壁或后壁梗死合并右室梗死的常规12导联心电图改变可以参照如下表现:①st段抬高ⅲ导联大于ⅱ导联(stⅲ/ⅱ>1)其敏感性为93,特异性为90,准确性为91.8;②stv2下移/st avf抬高的比值≤50,其敏感性为70.97,特异性为90,准确性为80. 33;③出现ⅱ度以上房室传导阻滞及/或右束支传导阻滞以上标准综合诊断右室心梗敏感性为96.77,而任一项改变的诊断特异性为≥ 90 认为常规12导联心电图也是诊断右室心梗的可靠方法之一

单纯右室心梗主要由右室缘支动脉阻塞所致,此时心电图的唯一异常为胸导联v1、v2r～v4rst呈弓背向上型抬高,而且常伴有t波高耸或对称倒置且在cr4st段抬高可达1mm以上cr4导联st抬高对诊断右室心梗的敏感性为 70 ,特异性为100%cr4导联st段抬高表明右室心梗损伤面积达72 ,或累及右室游离侧面i导联室间隔q波消失是下壁心梗累及右室的良好诊断指标同时心电向量图也发现室间隔q波消失的病例qrs初始向量由向右下转向左上,可能为合并右室心梗时右室除极向量消失的结果braat等的研究发现v3r～v6rst段抬高1mm或更高,都是右室心梗的征象其中v4r敏感性和特异性均为93%v1、v2导联无梗死改变,v3r～v6r的改变可诊断为右室后壁梗死

(二)室梗死的诊断:右室梗死的诊断历来比较困难,这是因右室向量经常被较强大的左室向量所掩盖,以及其心电图演变过程较短暂等因素相关

室间隔q波消失对诊断右室心梗近年来的研究表明右冠状动脉病变患者q波深度减小右室缺血与室间隔q波减小高度相关yamaki 等最近对陈旧下壁心梗的室间隔q波的改变进行了分析,通过心电标测和心电向量图,发现i导联室间隔q波消失的病例右室射血分数减低,右室心肌运动失调的比例增加从而认为i导联室间隔q波消失是下壁心梗累及右心室的良好诊断指标同时心电向量图也发现室间隔q波消失的病例qrs初始向量由向右下转向左上,可能为合并右室心梗时右室除极向量消失的结果

1986年reddy等[36]的研究提示在急性下壁梗死中,如果v1导联st段抬高而v2导联st段压低,往往提示右室心梗

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