病例分享唐湘宇急性下壁心肌梗死行急诊P
一、病例简介
病例资料：患者男性，60岁。
主诉：胸闷胸痛4小时。
入院时间：年04月13日10:20。
现病史：患者年04月13日早晨6：20步行上班时出现胸闷，持续约10余分钟，可自行缓解，未予重视。7：30患者在搬货物过程中突发剧烈胸痛，伴大汗、濒死感，无发热盗汗，无咳嗽咳痰，自行来我院就诊，心电图示：急性下壁心肌梗死，送入我科住院，查肌钙蛋白0.12ng/ml，心电图：II、III、aVF导联ST段显著抬高。
既往史：既往有2型糖尿病3年，自服降糖药（具体药物不详）血糖控制不佳。有慢性胃炎病史。
个人史：吸烟20余年，平均每天20余支。
二、入院检查
体格检查：T：36.5℃，P：73次/分，R：28次/分，BP：/60mmHg。急性危重病容，表情痛苦，双肺呼吸音清，双肺未闻及啰音，心率73次/分，律齐，无杂音。
实验室结果：
肌钙蛋白：0.12ng/ml，肌酸激酶：52U/L，CK同工酶MB：21U/L，
乳酸脱氢酶：U/L↑，超敏C反应蛋白：7.00mg/L↑。
肾功能：尿素氮：4.4mmol/L，肌酐：55umol/L，尿酸：umol/L。
电解质：钾：5.10mmol/L，钠：.00mmol/L，氯：93.00mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间：11.4秒，凝血酶原时间活动度(%)：.0%，
国际标准化比率：0.82，纤维蛋白原2.87g/L。
入院心电图
X射线检查报告单
三、诊断与治疗
诊断：
1.冠心病急性ST段抬高型下壁心肌梗死KILLIP1级
2.2型糖尿病
3.慢性胃炎
再灌注治疗
药物治疗：
波立维mg口服ST
阿司匹林0.3口服ST
阿托伐他汀40mg口服ST
.04.:40将病人送导管室行急诊PCI
四、冠脉造影
冠脉造影+PCI术
五、术后情况
.04.：55患者安全送回病房患者胸痛胸闷缓解，无出汗，T：36.6℃，P：次/分，R：22次/分，BP：/72mmHg。替罗非班氯化钠注射液6ml/小时维持36小时。
复查心电图
彩超报告
.04.14--04.23治疗方案：
阿司匹林肠溶片mg口服一天一次
氯吡格雷片75mg口服一天一次
阿托伐他汀钙片20mg口服睡前口服
美托洛尔缓释片47.5mg口服一天一次
尼可地尔5mg口服一天三次
泮托拉唑40mg口服一天两次
门冬胰岛素30注射液(笔芯)早餐前及晚餐前各14IU（早餐前及晚餐前5-10分皮下注射）
.04.14肌钙蛋白：9.5ng/ml。
.04.14生化检验报告：
谷草转氨酶：U/L，肌酸激酶：8U/L，CK同工酶MB：78U/L，乳酸脱氢酶：U/L，肌红蛋白：60.0ng/ml，缺血修饰蛋白：69.9IU/ml。
糖化血红蛋白：8.70%↑葡萄糖：12.69mmol/L↑血脂：总胆固：4.91mmol/L，甘油三脂：2.50mmol/L↑，高密度脂蛋白：0.83g/L，低密度脂蛋白：3.82mmol/L↑同型半胱氨酸：12.0umol/L
甲状腺功能：促甲状腺激素：0.51μIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸：4.88pmol/L，游离甲状腺素：20.45pmol/L。
肝功能：谷丙转氨酶：59U/L↑，总蛋白：70.9g/L，白蛋白：40.9g/L，球蛋白：30.0g/L。
患者病情稳定，无胸闷胸痛等不适。
体格检查：T：36.5℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：/62mmHg。双肺呼吸音清，双肺未闻及啰音，心率66次/分，律齐，无杂音。
实验室结果：.04.20肌钙蛋白：0.37ng/ml。
.04.20生化检验报告：
谷草转氨酶：46U/L，肌酸激酶：U/L，CK同工酶MB：22U/L，乳酸脱氢酶：U/L。
六、出院情况
出院诊断：
1.冠心病急性ST段抬高型下壁心肌梗死PCI术后killp1级
2.2型糖尿病
3.慢性胃炎
出院治疗方案：
阿司匹林肠溶片mg口服一天一次
氯吡格雷片75mg口服一天一次
阿托伐他汀钙片20mg口服睡前口服
美托洛尔缓释片47.5mg口服一天一次
贝那普利5mg口服一天一次
硝酸异山梨酯片5mg口服一天三次
门冬胰岛素30注射液(笔芯)早餐前及晚餐前各14IU（早餐前及晚餐前5-10分皮下注射）
二级预防
1、永久戒烟
2、合理饮食
3、心脏康复
七、专家点评
典型的急性心肌梗死病例，诊治过程规范，患者治疗结果很好。治疗中进行了血运重建，及时开通了血管，还对患者进行了二级预防，治疗全面，符合典型病例和指南的要求。
该病例为后壁心肌梗死，回旋90%以上的狭窄，应该提一下后面还有一个很严重的病变。
点评专家：
郭文怡中国人民解放军医院
季医院
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