商德亚教授STEMI急诊血运重建的策略
年6月24日，第九届齐鲁胸痛论坛冠心病介入诊疗技术培训提高班在济南召开。会上，医院心血管内科的商德亚教授做了题为“STEMI急诊血运重建的策略和问题所在”的精彩报告。
商德亚教授
一、STEMI再灌注治疗的理念
对于STEMI患者来讲，时间就是心肌，时间就是生命。商教授指出，应强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管。总缺血时间包括患者相关延迟，转运时间和D2B、D2N时间。目前国内在对患者的教育方面仍然存在一定的缺陷，患者缺乏相关的医疗知识，不能及时识别心肌梗死的症状，从发生胸痛到入院治疗的时间上往往存在明显的延误。
转运时间是指从急救系统快速启动到患者入院的时间。EMS人员在初次接触患者后应做12导联ECG；直接将患者转运至可行PCI的医院（FMC-器械目标时间小于90min）或是快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院（FMC器械目标时间小于min）。
指南重点放在三个方面：心肌梗死发生后医疗系统快速启动；再灌注治疗策略选择和抗栓治疗；出院后STEMI患者的系统管理。
医院医院有所区别，医院没有介入治疗的条件，可以选择直接转运至PCI医院或溶栓治疗后再转运至PCI医院。优化救治流程的重点应放在使STEMI再灌注治疗的主要时段峰值前移，从院内转向院前，这就要求患者及时呼救及院前急救医生提高救治水平。
二、两组再灌注方式的选择和结合
STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗。方法包括PCI（首选），溶栓-药物以及急诊CABG。适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。应针对患者进行个体化的选择。
以下情况建议首选溶栓治疗：发病早期（≤3h）来院；不适合介入治疗；导管室占用/无导管室；血管入路困难；无法到达技术熟练的介入中心；介入治疗可能会有延误；转运距离过长；DoortoBalloon时间90min；PCI开始时间比溶栓延迟1h。
以下情况建议首选PCI治疗：技术熟练的介入中心；术者经验≥75例/年；手术组直接PCI经验≥36例/年；DoortoBalloon时间90min；高危STEMI：心源性休克，Killip≥3级；溶栓禁忌证尤其是颅内出血高危者；发病3h来院；诊断有疑问。
STEMI急诊PCI方式包括直接PCI（不溶栓直接行PCI），补救PCI（溶栓失败后行PCI），即刻PCI（溶栓成功对严重残余狭窄行PCI）以及延迟PCI（溶栓后1-7天行PCI）。
STEMI的再灌注治疗和时间目标如下：
1.所有的社区应该建立和维持STEMI管理的区域性治疗系统，包括急医院服务活动的评价和质量持续改进。（证据等级：I，B）
2.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。（证据等级：I，A）
3.直接PCI是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。（证据等级：I，A）
4.对于STEMI患者，发病时间在12-24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选治疗策略。（证据等级：IIa，B）
无PCI医院再灌注治疗推荐如下：
1.在无禁忌证时，当预期直接PCI不能再FMC分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。（证据等级：I，A）
2.存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12-24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗死危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。（证据等级：II，C）
溶栓治疗应在30min内完成。中国STEMI指南/ACC/AHA年和ECS年STEMI指南推荐优先选择特异性溶栓药物，证据等级为I类（B）。主流（基础）推荐药物为阿替普酶。近年使用的瑞替普酶的特点是能够静脉推注，适用于院前溶栓治疗。
近年指南的更新特点包括：
1.区域性系统管理的组织，由“院内急救”提前到“院前急救”；
2.再灌注治疗的进展；
3.强调转运策略：从以前建议就地治疗转变为建议尽早转运，尤其是高危患者获益会更大；
4.以证据为基础的抗血栓和药物治疗；
5.优化以患者为中心开展的二级预防策略。
院前和PCI术前溶栓的其他益处：
1.RCT荟萃分析，从发病至医院治疗，可减少大约60分钟的时间，可以使全因的住院死亡率减少17%；
2.CAPTIM试验显示院前溶栓可以降低STEMI死亡率；
3.先溶栓后行PCI，可拓宽PCI成功的时间窗，降低血栓栓塞事件的发生率。
三、转运介入治疗的要求
1.发病90min内可到达PCI医院——直接转运
2.无法在90min内PCI的患者接受溶栓后，转运至PCI医院
四、择期再灌注的选择
STEMI满足以下任意一条者，可通过心导管术及冠脉造影术完成血运重建：
1.首发症状演变而来的心源性休克或急性严重心力衰竭患者。（证据等级：I，B）；
2.出院前无创性心肌缺血评估为中到高危。（证据等级：I，B）；
3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血。（证据等级：I，C）
五、出院前非梗死相关动脉的PCI治疗
1.对于具有自发性心肌缺血症状的患者，除基本的PCI治疗之外，需同时进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗。（证据等级：I，C）
2.对于无创性评估为中到高危的患者，除了基本的PCI治疗之外，有同时进行单独的非梗死相关动脉PCI治疗的指征。（证据等级：IIa，B）
3.心源性休克患者罪犯血管和非梗死血管一起治疗。（证据等级：IIa）
六、外科支持
1.急诊CABG的适应证：出现持续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其他高风险特点的STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗的患者。（证据等级：I，B）
2.建议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血的机械故障时进行CABG手术。（证据等级：I，B）
3.没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗的STEMI患者，发病后6小时内可以考虑急诊CABG手术治疗。（证据等级：IIb，C）
温馨提示
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