临床执业心血管系统答案及解析三
一、A1
1、
B
自体瓣膜感染性心内膜炎的主要致病菌为链球菌和葡萄球菌。急性感染性心内膜炎主要由毒力较高的金黄色葡萄球菌引起。亚急性感染性心内膜炎主要由毒力较低的草绿色链球菌引起。由于临床上亚急性占感染性心内膜炎总数的2/3，故总体上感染性心内膜炎的致病菌以草绿色链球菌多见，故最佳答案为B。
2、
D
亚急性感染性心内膜炎的周围体征ARoth点BJaneways结COsler结D瘀点E指甲下出血F杵状指Roth点：亚急性感染性心内膜炎由于毒素和（或）免疫复合物的作用，微小血管壁受损，发生漏出性出血。临床表现为皮肤（颈、胸部）、粘膜（如口腔、睑结膜）及眼底出血点（Roth点）。Osler结呈紫或红色，稍高于皮面，大小约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。Janeways结：位于手掌或足底、无压痛。 蝶形红斑是见于系统性红斑狼疮患者两侧面颊对称性的面部红斑，通过鼻梁相连，颜色可以是淡红色也可以是鲜红色，如一只蝴蝶覆之，故称为蝶形红斑，是系统性红斑狼疮中特异性较高的一种皮损。蝶形红斑是一种水肿性红斑，高于皮肤，边缘或清楚或模糊，起初为鲜红色或紫红色，后可变为暗红色，表面多光滑，严重者可伴有水疱、结痂，继之出现鳞屑、毛囊角质栓和毛细血管扩张。红斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉着。较少出现皮肤萎缩现象，应于妊娠斑、雀斑相鉴别。
3、
B
本题选B。感染性心内膜炎时，脑栓塞并不少见。亚急性感染性心内膜炎1.大多数发生于风湿性心瓣膜病、先天性心脏病，少数病例发病前有手术、器械检查或感染史。 2.全身感染表现：常有发热，热型不规则，老年人有心衰、尿毒症或用过抗生素者体温可能正常；可有乏力、肌肉关节酸痛，进行性贫血，病程一月以上60%有脾肿大，晚期约1/3病人有非紫绀型杵状指（趾）。3.心脏杂音发生改变或出现新杂音。4.皮肤粘膜损害：瘀血多分布于上腔静脉引起流区、下肢、口腔及眼结膜处，中心呈白或黄色，持续数天，常成群反复出现；过去可见的Roth点、Janeways结、Osler结、指甲下条纹状出血，近几年已很少出现。5.脏器栓塞：包括脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜及肢体动脉栓塞。（注：故选项B是错的）
4、
D
在人体的指尖、足趾、大小鱼际肌处的蓝色或者粉红色并且有压痛的小结节称为Osler小结，常见于感染性心内膜炎。
5、
C
感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。本病的基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物。故超声心动图上发现赘生物是最直接的证据。故选C。
6、
D
阳性血培养对诊断有重要价值。凡提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血、血尿、脾大、白细胞增高，伴或不伴栓塞时，血培养阳性即可诊断，故选D。
7、
B
并发感染性心内膜炎时，常出现原有心脏杂音强度和性质的变化。75％~85％的患者血培养阳性，为诊断本病最直接的证据。还应有心脏短期内出现的高调杂音或原有的杂音迅速改变。
8、
B
感染性心内膜炎的赘生物内含有大量的微生物，因此应早期应用大剂量长疗程杀菌剂消灭隐藏于赘生物内高密度的致病菌。
9、
E
感染性心内膜炎并发症1.心脏 ①心力衰竭:为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%），其次为二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%）；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关闭不全时可诱发急性左心衰竭；②心肌脓肿:常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破；③急性心肌梗死:大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤；④化脓性心包炎:不多见，主要发生于急性患者；⑤心肌炎。2.细菌性动脉瘤 占3%?5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为:近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢。一般见于病程晚期，多无症状和仅扪及搏动性肿块。发生于周围血管者易诊断，在脑、肠系膜动脉或其他深部组织者，往往直到破裂出血时始能确诊。3.转移性脓肿 多见于急性，亚急性者少见。以发生于肝、脾、骨骼和神经系统较常见。4.神经系统 约1/3患者有神经系统受累的表现:①脑栓塞：占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；②脑细菌性动脉瘤:除非破裂出血，多无症状；③脑出血：由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；④中毒性脑病:可有脑膜刺激征；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎:不常见。后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。5.肾 大多有肾损害:①肾栓塞和肾梗死:在急性多见；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球性肾炎:常见于亚急性，后者可致肾衰竭；③肾脓肿:不多见。
10、
A
心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生。
11、
B
亚急性感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。
12、
E
急性感染性心内膜炎病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎以草绿色链球菌为主。
13、
D
瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。
14、
C
感染性心内膜炎抗生素应用的原则是：早期用药，足量用药，静脉用药为主，选用敏感抗生素。
二、A2
1、
E
根据“心尖部有3/6级收缩期吹风样杂音与舒张期雷鸣样杂音”可判断该患者为风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全。再根据“近2周发热伴脾大，血白细胞增高，轻至中度贫血，尿中有较多红细胞”，该患者可进一步诊断为“风心病，亚急性感染性心内膜炎”。
2、
C
亚急性感染性心内膜炎病程长，主要累及病变瓣。急性者主要是由毒力强、具有高度侵袭力的细菌侵犯正常瓣膜所致。
3、
B
题干中病史、临床表现和相关辅助检查符合感染性心内膜炎的特点。青壮年男性有注射毒品史，因高热入院，因高热入院，但AIDS无法解释“眼结合膜有淤点，足底可见紫红色结节，有压痛”。斑疹伤寒患者多有中枢神经系统症状，且“足底可见紫红色结节，有压痛”无法解释。急性肾小球肾炎多有水肿和高血压症状，且“眼结合膜有瘀点，足底可见紫红色结节，有压痛”无法解释。风湿热的特征为全身结缔组织的炎症反应，主要累及心脏及关节。静脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性。
4、
A
环形红斑可见于风湿热及SLE，此次患者仅拟诊为亚急性感染性心内膜炎，其全身感染表现、心脏受累表现，血管损伤表现和免疫反应表现中无环形红斑一项。
5、
C
因为使用抗生素会干扰病情诊断，所以应该是在抗生素应用前，在24小时中，于畏寒发热时抽3次血培养，更准确。
6、
C
该患者具备风心病史，症状有发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血象偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。
7、
C
明确的感染性心内膜炎诊断包括病理学标准和临床标准，细菌学检查阳性在临床标准中有决定性诊断价值。
8、
E
感染性心内膜炎在抽血前可以经验性使用抗生素，停药2～7天后采血。感染没有控制时，可以手术。外科手术的主要指征包括：①经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心力衰竭；②反复发生内脏器官栓塞；③未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性；④真菌性心内膜炎；⑤出现严重合并症，内科治疗不可能改善的，如主动脉瓣受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞、室间隔脓肿形成或破裂、腱索或乳头肌断裂、主动脉窦破裂等；⑥PVE经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂开、梗阻、瓣周或心肌脓肿等；⑦化脓性心包炎。
9、
B
草绿色链球菌是革兰阳性菌，其对青霉素耐药少，故选青霉素，链霉素属于氨基糖苷类，青霉素作用于细菌细胞壁，和氨基糖苷类合并可增加后者进入细胞内起作用，两者有协同作用。
10、
E
感染性心内膜炎的赘生物较风湿性心内膜炎所产生者大而脆，容易碎落成感染栓子，随大循环血流播散到身体各部产生栓塞，尤以脑、脾、肾和肢体动脉为多，引起相应脏器的梗塞或脓肿。
11、
B
青霉素主要作用于细菌的细胞壁，氨基糖苷类（如链霉素、庆大霉素等）主要阻碍细菌蛋白质的合成，使细菌细胞膜通透性增高，两者联合有协同抗菌作用。草绿色链球菌为革兰阳性球菌，对青霉素敏感，青霉素为首选药物，联合使用链霉素有协同抗菌作用。
三、A3/A4
1、
D
根据“发热、心脏有杂音、栓塞（突发失明)、贫血、血尿、脾大”应首先考虑感染性心内膜炎；此外患者发热病程已达1个月，故属于亚急性感染性心内膜炎。
B
临床确诊此病的最重要指征是血培养发现病原菌，因此血培养加药敏是最重要的检查。
第九单元心肌疾病单元测试答案部分
一、A1
1、
D
肥厚型梗阻性心肌病的主要病理改变是室间隔发生不对称肥厚，致使心室在收缩期时出现心室流出道狭窄梗阻。超声心动图检査能确切地观察到室间隔的厚度及心脏收缩期时心室流出道的情况，是肥厚型梗阻性心肌病确诊的最重要手段。
2、
D
心肌炎常是全身性疾病在心肌上的炎症性表现，由于心肌病变范围大小及病变程度的不同，轻者可无临床症状，严重可致猝死，诊断及时并经适当治疗者，可完全治愈，迁延不愈者，可形成慢性心肌炎或导致心肌病。细菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌等。病毒如柯萨奇病毒，艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血热病毒、流感病毒、腺病毒等，其他如真菌，原虫等均可致心肌炎。但目前以病毒性心肌炎较常见。
3、
E
心肌炎指心肌本身的炎症病变，可分为局灶性或弥漫性、急性、亚急性或慢性、感染性或非感染性。
4、
A
心肌炎中柯萨奇B组病毒最常见。
5、
D
围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy，PPCM)是指既往无心脏病史，于妊娠最后3个月或产后6个月首次发生的以累及心肌为主的一种心肌病。
6、
D
正确答案是D。特异性心肌病是指病因明确或系统疾病相关的心肌疾病。特异性心肌病，包括缺血性心肌病、瓣膜性心肌病、高血压心肌（有左心室肥大伴扩张型或限制型心力衰竭的特点）、炎症性心肌病（有特异性自身免疫性及感染性）、代谢性心肌病（如糖原贮积症、糖脂质变性、淀粉样变性等）、肌营养不良、神经肌肉病变、过敏及中毒反应（乙醇、儿茶酚胺、蒽环类药物、照射等）、围生期心肌病等。
7、
D
本题选D。围生期心肌病可以在围生期首次出现，可能使无心脏病的妊娠末期或产后（通常2－20周）女性，出现呼吸困难、血痰、肝大、浮肿等心力衰竭症状，类似扩张型心肌病者称为围生期心肌病。可有心室扩大，附壁血栓。本病的特点之一是体循环或肺循环栓塞的出现频率较高。本病约在每－次分娩中发生1例。也有人认为本病由于妊娠分娩使原有隐匿的心肌病显现出临床症状，故也有将之归入原发性心肌病的范畴。本病多发生在30岁左右的经产妇。如能早期诊断、及时治疗，一般预后良好。安静、增加营养、服用维生素类药物十分重要。
8、
E
扩张型心肌病的心肌改变是不可逆的，其唯一的彻底治疗方法就是心脏移植术。
9、
E
扩张型心肌病的临床表现为起病缓慢，多在临床症状明显时才就诊，有气急甚至端坐呼吸、水肿、肝大等心力衰竭的症状和体征时被确诊。主要体征为心脏扩大，常可听到第三心音或第四心音，心率快时呈奔马律。故选E。
10、
E
患者端坐呼吸为左心功能不全，心脏扩大，以左室显著，听诊可闻第四心音奔马律，为扩张型心肌病特点。
11、
A
扩张型心肌病以左心室或右心室明显扩大，心室收缩功能减退为特征，常伴心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等症状。
12、
E
目前主张应用β受体阻断剂及钙拮抗剂治疗肥厚型心肌病。在所有选项中只有普萘洛尔是β受体阻断剂。本病应避免使用增强心肌收缩力的药物如洋地黄等，以及减轻心脏负荷的药物，以免加重左室流出道梗阻。故选E。
13、
E
本题答案为E。心得安即普萘洛尔，为β-肾上腺素能受体阻断剂，有对抗肾上腺素与异丙基肾上腺兴奋心肌的作用。使心率减慢，能减少心肌耗氧量，降低心肌传异性和收缩力。凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施（如给予洋地黄类、异丙肾上腺素，亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、做Valsalva动作、体力劳动后或早搏后）均可使杂音增强；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施（如给予血管收缩药、β受体阻滞剂、下蹲、紧握拳等）均可使杂音减弱，约半数患者同时可闻及二尖瓣关闭不全的杂音；第二心音可呈反常分裂，呼气时明显（由于左心室喷血受阻，主动脉瓣延迟关闭所致）。
14、
E
肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。50%的肥厚型心肌病是由心肌肌小节蛋白基因突变所致，有家族史，被认为是常染色体显性遗传病。另50%的患者致病机制不明确。发生肥厚型心肌病时，主要病理生理变化为左室心肌肥厚，室腔变窄，常伴有二尖瓣叶增厚。
15、
D
肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。50%的肥厚型心肌病是由心肌肌小节蛋白基因突变所致，有家族史，被认为是常染色体显性遗传病。另50%的患者致病机制不明确。发生肥厚型心肌病时，主要病理生理变化为左室心肌肥厚，室腔变窄，常伴有二尖瓣叶增厚。由于室间隔明显增厚和心肌细胞内高钙，使心肌对儿茶酚胺反应性增强，引起心室肌高动力性收缩，左室流出道血流加速，在该处产生了负压效应，吸引二尖瓣前叶明显前移（SAM征），造成左室流出道进一步狭窄和二尖瓣关闭不全，形成左室流出道收缩期压力阶差。压力阶差可引起反复性室壁张力增高和心肌需氧量增加，导致心肌缺血坏死和纤维化。
16、
C
本题选C。肥厚型梗阻性心肌病可以完全无自觉症状而因猝死或在体检中被发现。多数患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等。伴有流出道梗阻的病人也可有起立时或运动时的眩晕，甚至昏厥等表现。体检可发现心脏轻度增大，可闻及第四心音，心尖部常有收缩期杂音；流出道有梗阻的病人可在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音，该杂音受到心肌收缩力、左心室容量及射血速度的影响而有明显变化。常因左室容积减少即前负荷减少（如屏气，Valsava试验，含化硝酸甘油等）或心肌收缩力增加（如心动过速、运动时）而增强。反之，左室容积增加（如下蹲时）或心肌收缩力低下时（如使用β受体阻滞剂等）则可减弱。
17、
D
肥厚型心肌病患者，胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖而不向心底传播。凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施如给洋地黄类、异丙肾上腺素、亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、做Valsalva动作、体力劳动后或期前收缩后均可使杂音增强，故D是正确的；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如给血管收缩药、下蹲、紧握拳时均可使杂音减弱。约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音。故选D。
18、
E
肥厚型心肌病的辅助检查包括：胸部X线、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像、心导管检查及心室造影、心内膜心肌活检。
19、
A
心肌疾病病毒感染的阳性指标是发病后3周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高。
20、
E
急性病毒性心肌炎约半数发病前有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感、恶心、呕吐等，然后出现心悸、胸痛、呼吸闲难、水肿甚至阿-斯（Adams-Strokes)综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速、各种心律失常可听到第三心音或杂音，故选E。其他选项均是其常见临床表现，故不选。
21、
B
有发热病史、心率快、有早搏、心肌酶升高为病毒性心肌炎表现。
二、A2
1、
A
根据超声心动图检查结果应首先考虑到扩张型心肌病，再结合病史和临床表现可推断该患者最可能的诊断是扩张型心肌病。
2、
B
根据临床症状、体征与辅助检查可以初步考虑患者患有扩张型心肌病。超声心动图早期即可有心腔轻度扩大，后期心室均扩大，室壁运动普遍减弱，提示心肌收缩力下降，故选B。
3、
C
伴有心室流出道梗阻的肥厚型梗阻性心肌病患者，可于胸骨左缘3~4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。下蹲位可增加心脏后负荷，减弱心脏杂音。可在起立或运动时出现眩晕，甚至神志丧失等。室间隔缺损也可于胸骨左缘3~4肋间闻及的杂音与肥厚型梗阻性心肌病类似，但室间隔缺损的杂音在下蹲位时不会减弱。二尖瓣关闭不全可于心尖部闻及收缩期吹风样杂音。扩张型心肌病伴心功能不全者听诊心音减弱，常闻及第三或第四心音，有时可于心尖部闻及收缩期杂音。限制型心肌病体格检查可见颈静脉怒张，心脏听诊常可闻及奔马律。
4、
D
肥厚型梗阻性心肌病是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小、左心室流出道充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本特征病变的原因不明的心肌病。胸骨左缘下段收缩期中、晚期喷射性杂音，屏气时可使杂音增强，这点与风湿性心瓣膜病不同。
5、
D
结合该患者的体征及超声心动图所见，最可能的诊断是肥厚型心肌病。其他四个选项的超声心动图检査一般不会出现“舒张期室间隔厚度与左室后壁之比为1.6”。
6、
C
该患者的心脏杂音“胸骨左缘第3~4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音”和超声心动图结果“室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动”均提示心肌肥厚，再结合患者的病史和心电图结果可判断该患者最可能的诊断是肥厚型心肌病。
7、
A
①患者的临床表现符合急性心肌炎（病毒性可能性大）；②患者无胸痛，体征未见心包摩擦感（音），不支持急性心包炎；③患者心脏无扩大，无心力衰竭表现，不符合扩张型心肌病；④患者既往无心脏疾病，无瓣膜病，本次体温不高，感染性心内膜炎的可能性极小；⑤22岁女性患者冠心病的可能性很小。
8、
C
扩张型心肌病的治疗原则是，针对充血性心力衰竭和各种心律失常，一般是限制体力劳动，低盐饮食，应用洋地黄(地高辛）和利尿药。此外常用扩血管药物、血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂等长期口服。硝普钠可以扩血管，呋塞米可以利尿排钾，阿司匹林可以预防血栓。而螺内酯是保钾利尿药，会造成血钾增高，考虑患者血清钾6.5mol/L，已经大于正常范围，所以不宜应用，故选C。
9、
A
心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小，并注意毒性反应。毒毛K毒性剧烈。
10、
C
扩张型心肌病的诊断要点：①全心扩大，以左心为主，呈球样改变。②各瓣口开放幅度变小，二尖瓣与左心室形成“大心腔小瓣口”的特征。“M”型显示二尖瓣呈“钻石”样改变，E峰与室间隔距离增大。③室间隔与室壁活动幅度降低④多普勒检查，各瓣口血流速度减慢，二尖瓣和右房室瓣可见返流信号。B超二尖瓣呈钻石样改变，提示扩张型心肌病。
11、
A
扩张型心肌病的诊断缺乏特异性诊断指标，但具备心脏扩大，心力衰竭，心律失常等临床表现，超声心动图出现“一大、二薄、三弱、四小”（心腔大，室间隔和室壁薄，室壁搏动弱，二尖瓣口开放幅度小）即可考虑本病。
12、
D
扩张型心肌病起病多缓慢，有时可达10年以上。症状以充血性心力衰竭为主，其中以气短和水肿最为常见。最初在劳动或劳累后气短，以后在轻度活动或休息时也有气短，或有夜间阵发性呼吸困难。患者常感乏力。体检见心率加速，心尖搏动向左下移位，可有抬举性搏动，心浊音界向左扩大，常可听得第三音或第四音，心率快时呈奔马律。由于心腔扩大，可有相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致的收缩期吹风样杂音，此种杂音在心功能改善后减轻。晚期病例血压降低，脉压小，出现心力衰竭时舒张压可轻度升高。交替脉的出现提示左心衰竭。脉搏常较弱。心力衰竭时两肺可有啰音。右心衰竭时肝脏肿大，水肿的出现从下肢开始，晚期可有胸、腹腔积液，出现各种心律失常，高度房室传导阻滞、心室颤动、窦房阻滞可导致阿-斯综合征，成为致死原因之一。此外，尚可有脑、肾、肺等处的栓塞。
13、
E
根据心脏增大；肺淤血（左心衰表现）；肝大，下肢浮肿（右心衰表现）；心电图示病理性Q波，低电压，ST-T改变考虑患者为扩张性心肌病。扩张性心肌病时作超声心动图最有意义。
14、
B
根据临床症状、体征与辅助检查可以初步考虑患者患有扩张型心肌病。超声心动图早期即可有心腔轻度扩大，后期心室均扩大，室壁运动普遍减弱，提示心肌收缩力下降，故选B。心导管检查早期近乎正常。心脏放射性核素检查可见左室射血分数降低。心电图运动负荷试验用于辅助诊断心绞痛。
15、
B
β受体阻滞剂有利于防止心动过速，减轻左室流出道狭窄。避免使用增强心肌收缩力和减少心脏容量负荷的药物，如洋地黄、硝酸类制剂等，以减少加重左室流出道梗阻。
16、
A
根据患者典型的症状+辅助检查，提示为肥厚型心肌病。
17、
C
本题选C。肥厚型心肌病以室间隔非对称性肥厚为主要特征，主要体征是胸骨左缘第3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音（左室流出道狭窄所致）。由于室间隔的肥厚导致间隔的去极化向量增大，因而在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5和V6导联出现病理性Q波。确诊靠超声心动图：室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动（SAM）。
18、
E
肥厚型梗阻性心肌病由于心室流出道梗阻，心输出量降低，冠脉供血不足，可有心绞痛表现，严重者血压降低会有晕厥的表现。而肥厚的室间隔使得室间隔左向右的去极化向量增加，因而在V4-V6表现出间隔Q波。服用硝酸甘油后，回心血量降低，压力阶差增大，杂音应该增强。
19、
B
超声心动图舒张期室间隔与左室后壁厚度之比≥1.3最有诊断价值。
20、
D
病毒性心肌炎并发三度房室传导阻滞，心室率明显缓慢时，应给予起搏治疗，选择临时植入心脏起搏器，故选D。
21、
D
有“感冒”病史，心界扩大，心率快，有早搏，S1减弱，CK-MB升高均支持病毒性心肌炎诊断。
22、
A
急性重症心肌炎：病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短、心悸等症状，心动过速、室性奔马律、心力衰竭、心脏扩大等体征，甚至出现心源性休克。此型病情凶险，可在数日内死于泵衰竭或严重的心律失常。急性心肌梗塞发病年龄较大，常有心绞痛或心肌梗塞的病史，心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变，常有严重的心律失常和传导阻滞。
23、
D
心肌疾病病毒感染的阳性指标是发病后3周间两次血清的抗体滴定度有4倍增高。参考资料1、第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥者为阳性，者为可疑（如以1∶32为基础者则宜以≥为阳性，为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。
24、
E
病毒性心肌炎临床表现：多数患者在发病前有发热、全身酸痛、咽痛、腹泻等症状，反映全身性病毒感染，但也有部分患者原发病症状轻而不显著，须仔细追问方被注意到，而心肌炎症状则比较显著。心肌炎患者常诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。1.心脏扩大轻者心脏不扩大，一般有暂时性扩大，不久即恢复。心脏扩大显著反映心肌炎广泛而严重。2.心率改变心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。3.心音改变心尖区第一音可减低或分裂。心音可呈胎心样。心包摩擦音的出现反映有心包炎存在。4.杂音心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者因左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过三级。心肌炎好转后即消失。5.心律失常极常见，各种心律失常都可出现，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞，此外，心房颤动、病态窦房结综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。6.心力衰竭重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。该患者有发热症状，近1周有心悸、气短。血清CK-MB水平增高。心电图示窦性心律，心率次/分，P-R间期0.21秒，综上所述最可能的诊断是病毒性心肌炎。
25、
D
病毒性心肌炎常并发心律失常，可表现为心尖部第一心音低钝，三度房室传导阻滞，特点为心房率快于心室率，心室率约为40~60次/分，心律齐，可闻及大炮音，故选D。
三、A3/A4
1、
A
根据胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音外无其他异常，心界不大，可排除扩张型心肌病和限制性心肌病；胸骨左缘存在杂音可见于先天性室间隔缺损，但患者病史短，可能性小；根据“口含硝酸甘油症状加重”可排除缺血性心脏病；而肥厚型心肌病伴有流出道梗阻的患者可以出现类似的临床表现（应用硝酸甘油后，静脉回心血量下降，左心室舒张末容积减小，左室流出道梗阻加重）。
B
对肥厚型梗阻性心肌病最简便又有确诊意义的检查是超声心动图，心电图、心肌核素显像检查常无特异性；冠状动脉造影常用来排除缺血性心脏病。
D
肥厚型梗阻性心肌病治疗应以弛缓心肌、减轻左心室流出道梗阻为原则。硝酸酯类、利尿剂均可因降低前负荷后致使左心室舒张末容积减少，流出道狭窄加重；洋地黄类则直接使心肌收缩力增强而加重流出道狭窄。而β受体阻滞剂可减低心肌收缩力、减慢心室率，相对减轻左室流出道梗阻，可选用。
第十单元急性心包炎单元测试答案部分
一、A1
1、
C
大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征。
2、
B
对症治疗中非甾体抗炎药为主要治疗药物，首选布洛芬。
3、
B
结核性心包炎应尽早抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程，直至结核活动停止后1年左右在停药。晚期若出现心脏压塞，则行心包穿刺抽液。题干要求回答的是“结核性心包炎早期”，故最关键的治疗是抗结核治疗，心包穿刺引流仅用于心脏压塞患者，故最佳答案为B而不是D。
4、
B
对症治疗中非甾体抗炎药为主要治疗药物，首选布洛芬。
5、
B
超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图均可见液性暗区以确诊。可反复检查以观察心包积液量的变化。故选B。选项E的指征为心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。
6、
B
急性非特异性心包炎在中国国外已属最常见的心包炎，在中国国内也不少见，可能仅次于结核性心包炎。所以中国选的是结核性心包炎。
7、
E
心电图：（1）常规12个导联中（除avR外），皆出现ST段弓背向下抬高。（2）出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）。（3）QRS波群低电压。大量渗液时，出现电交替。（4）心动过速。（5）无病理性Q波，Q-T间期正常。E可见于急性心梗。
8、
A
胸骨后或心前区疼痛为纤维蛋白性心包炎的主要症状。
9、
D
心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。
10、
C
急性心包炎心包积液时最突出的症状是呼吸困难，与支气管、肺受压及肺淤血有关。
11、
D
风湿性心包炎如果以纤维蛋白渗出为主时主要表现有心前区疼痛及心包摩擦音，如果以浆液渗出为主表现为呼吸困难和心包压塞（其一表现为颈静脉怒张），心音往往低而遥远，综上选择D。
12、
B
Beck三联症就是指心包填塞的三联症，血压下降或休克，颈静脉显著扩张，心音低顿或遥远。
二、A2
1、
D
该患者具有大量心包积液症状:呼吸困难(气促），也具有大量心包积液的体征:心界向两侧扩大、休克血压90/75mmHg、颈静脉怒张、心音遥远。所以该患者最可能的诊断是急性渗出性心包炎。
2、
B
患者的临床表现符合急性心肌炎的特点，尤其是“3周前的上感发热、咽痛史”“S1减弱”和“T37.2度与P次/分明显不成比”具有明显的提示作用。急性心包炎引起的胸痛呈持续性，与呼吸运动有关，常因深呼吸、咳嗽或变换体位而加重；甲状腺功能亢进症常有甲状腺素的毒性症状，急性冠脉综合征的胸痛呈压榨性。限制型心肌病体格检查可见颈静脉怒张，心脏听诊常可闻及奔马律，血压低常常预示预后不良。可有肝大、移动性浊音阳性、下肢可凹性水肿。
3、
A
吸气时收缩压较吸气前降低10mmHg。这个变化是增厚的心包与膈肌粘连固定在一起，吸气时膈肌下降牵拉心包，使张力增加并限制心脏充盈，因而使心脏排血量骤减，致使动脉收缩压下降。心包积液的体征有：①心脏体征：心脏搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心音轻而远，心率快，少数人在胸骨左缘3-4肋间可听到舒张早期额外音（心包叩击音），此音在第二心音后0.1-0.13s，高调呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血液突然终止形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。②左肺受压迫征：大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现称之为Ewart征。③心脏压塞征：大量心包积液或积液迅速积聚，即使积液仅～ml，引起心包内压力超过20～30mmHg时即可产生急性心包压塞征，表现为心动过速、心血排量下降、发绀、呼吸困难、收缩压下降甚至休克。如积液为缓慢积聚过程，也可产生慢性心脏压塞征，表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张和吸气时颈静脉扩张，称Kussmaul征，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。由于动脉收缩压降低，舒张压变化不大而表现脉搏细弱、脉压减小，出现奇脉。
4、
C
脉短绌：指脉率少于心律者为脉短绌，常见于期前收缩、心房颤动。交替脉：系节律规则而出现强弱交替变化的脉搏，是由左心室收缩力强弱交替所致，为左心衰竭、心肌严重损害的重要体征之一，见于高血压心脏病、急性心肌梗死等。奇脉：又称吸停脉，是指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失。是心包填塞的重要体征之一。因心包原因所致心脏舒张严重受限，回心血量减少，左心排血量减少所致。水冲脉：又称陷落脉，是指脉搏急促有力，骤起骤落，如潮水涨落。医生紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。系脉压差增大所致。常见于主动脉瓣重度关闭不全。细脉：这个是中医虚脉中的脉细的说法，脉细如线，但应指明显。常见于气血两虚，诸虚劳损。
5、
B
该患者诊断为急性心包积液，其体征中应有奇脉（吸气时脉搏减弱，而非增强）的表现，答案B。
6、
B
心电图示aVR导联ST段压低，其余导联ST段凹面向上抬高，肌酸磷酸激酶正常，提示心包炎。
7、
C
对症治疗中非甾体抗炎药为主要治疗药物，首选布洛芬。
8、
B
呼吸困难是心包积液最主要的症状，高度怀疑是心包压塞，心包穿刺可以接触心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫症状。
9、
D
心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。
10、
C
急性渗出性心包炎，心音低远，心电图ST段抬高，呈弓背向下型，未见病理性Q波。
11、
E
渗出性心包炎主要表现为呼吸困难，心界扩大，心脏压塞征象即颈静脉怒张，动脉压下降，心音低钝，故选E。
12、
D
这道题选D。题干显示患者病程半年，急性加重，各瓣膜区无杂音，心界不大，排除心肌病和瓣膜病，需要考虑心包疾病，患者有上下腔静脉均瘀血的症状（颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝肋下4指），可以排除A，要产生心包填塞这样的结果，需要考虑2种心包疾病：缩窄性心包炎和大量心包积液，但患者心界不大，排除心包积液，而慢性心包炎不够准确，因此选D。
13、
B
急性心包炎症状：心前区疼痛为主要症状。心脏体征：心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。心音轻而远，心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外者（心包叩击音），此音在第二心音后0.1秒左右，声音较响，呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血流突然中止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。心电图：心包积液时有QRS低电压，常有窦性心动过速。患者符合急性心包炎的临床症状，故答案选择B。
14、
D
急性心包炎症状：心前区疼痛为主要症状。心脏体征：心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。心音轻而远，心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外者（心包叩击音），此音在第二心音后0.1秒左右，声音较响，呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血流突然中止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。心电图：心包积液时有QRS低电压，常有窦性心动过速。患者符合急性心包炎的临床症状，故答案选择D。
15、
C
肝于肋下5cm，提示瘀血性肝肿大，需要考虑静脉回流受阻或者全心衰，心电图示低电压，需要考虑心肌严重受损或者大量心包积液，综合上面需要考虑ACD，但是心尖搏动位于心浊音界内2cm，而心界明显扩大提示心脏本身没有扩大，是心包积液引起的心界扩大，故排除AD，因此选C。
16、
E
急性心包炎是由于心包脏层和壁层急性炎症引起的，以胸痛、心包摩擦音为特征的临床综合征。临床表现：胸痛；呼吸困难；全身症状。ECG：除aVR和V1外，所有导联ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立，可持续一到数日后回恢复；心包积液时QRS低电压；无病理性Q波，常有窦性心动过速。
17、
C
心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征。
三、A3/A4
1、
C
根据发热，胸痛呈放射性且与体位有关，应首先考虑到心包炎的可能，并可基本排除题目的其他选项。
C
心包积液缓慢积聚可产生慢性心脏压塞症，表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。
C
大量心包积液导致心脏压塞时，应行心包治疗性穿刺抽液减压。
四、B
1、
B
A
Osler结是在指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，临床见于感染性心内膜炎；②Ewart征是指在大量心包积液，左肺受压时，在左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管肺泡呼吸音，临床见于渗出性心包炎；③肝脏扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉传导至肝脏，使其出现扩张性搏动，临床常见于三尖瓣关闭不全；④Durozier血管杂音是以听诊器胸件稍加压力于股动脉时闻及的收缩期和舒张期双重吹风样杂音，临床上主要见于主动脉瓣关闭不全。
学习要趁早，医考复习年前就要打好计划，做好准备，天道酬勤！
记得每天坚持听课三小时，坚持21天后，第22天习惯就养成了，主动复习比被动复习效果更好，我们一起努力，加油。今天开始学习，备考。
