冠状动脉CT图像解读和报告指南2014
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医学影像服务中心作为国内首家开通医学影像系列自动学习功能的 对于重要部位的病变，如左主干、前降支和回旋支开口部、右冠状动脉开口部等主干血管开口和分叉病变要重点描述；对于重度狭窄病变、长段病变、不稳定病变（较大体积的非钙化斑块、阳性重构、小钙化结节）要重点描述并提示在诊断报告的结论中。 在描述可能需要进一步造影检查，甚至有PCI适应证的患者时，需要仔细描述病变累及范围、局部血管直径、钙化程度、分叉病变、闭塞病变（范围、CT值和闭塞长度、远端显影情况）等，这样会让PCI医生有详细的资料参考。 对于有冠状动脉旁路移植（CABG）适应证的患者，除了描述冠状动脉病变外，还应该描述内乳动脉（IMA）解剖和升主动脉管壁钙化和管壁增厚情况等。 对于已知冠心病临床干预后，或者前后两次CCTA检查后，要求详细对照病变的变化进展情况，以利于修改或调整下一步治疗方案。 CCTA报告中，无论何时都要求同时观察心肌病变（包括心肌缺血和心肌梗死）、瓣膜病变、主动脉病变、肺血管病变，以及心腔内异常改变，如房、室间隔、肺静脉、左房血栓、占位病变等，有异常者，一定需要详细描述。总之，一份合格的CCTA诊断报告，应该体现出该项检查的“必要性”、“可重复性”和“准确性”，为临床提供丰富和充足的诊断信息，乃至为临床治疗方案的确定、干预和治疗疗效的评估提供依据。
10.4患者相关信息
患者的一般资料及病史有助于解读CT发现与临床的相关性。一般资料包括年龄、性别、体重指数、检查日期和申请检查医生。病史包括相关的心脏病病史、症状、冠心病高危因素、用药、前期检查及结果和造影剂过敏史等。表4是CCTA报告的完整内容。
表4心脏CT报告的完整内容
项目
具体内容
必要性
临床资料
总的信息
检查目的、检查日期
必须
患者一般资料
姓名、出生日期、性别、申请检查医生
必须
身高、体重、体重指数
推荐
患者病史
症状、风险因素、其他相关检查结果
推荐
检查信息
检查类型
检查类型（如冠状动脉增强扫描，钙化计分平扫，心功能评价，肺静脉，其他）
必须
检查设备
扫描仪类型：探测器排数，单/双源，z-轴覆盖
推荐
图像采集
扫描模式，心电门控的模式，是否使用双能量扫描模式
推荐
管电流、管电压、剂量调控（如使用）
推荐
剂量长度乘积（DLP）
推荐
图像重建
扫描和重建期相
推荐
层厚、层间隔、重建算法
可选
用药史
倍他乐克、硝酸甘油、造影剂或其他药物的类型及用量
必须
对比剂注射流率
可选
过敏反应
并发症（如有）
必须
患者检查中信息
心率、非窦性心律、心律失常（如有）
推荐
结果
扫描质量
整体扫描质量
必须
伪影的类型以及对观察的影响
推荐
冠状动脉
钙化计分（如有平扫）
冠状动脉解剖：冠状动脉优势型，冠状动脉畸形（起源及走形异常），扩张/动脉瘤，（良性）解剖变异，心肌桥
必须
必须
狭窄部位和狭窄程度
必须
无法评价的节段、动脉或整个扫描
必须
致狭窄的斑块类型：钙化斑块，钙化为主的斑块，非钙化斑块，非钙化为主的斑块，向外重构
推荐
狭窄范围：长度，开口，分支受累，正性重构，扭曲
使用SCCT狭窄程度分类标准
推荐
使用SCCT冠状动脉轴位观分段模式
推荐
患者钙化计分在同层人群中发生的概率
可选
采用AHA和CASS冠脉分段模式
可选
前期心脏手术史
前期PCI手术：支架的定位、可解释性、开通
必须
前期冠状动脉旁路移植术：类型、定位、桥血管走形和吻合口、可解释性、桥血管开通、桥血管狭窄
冠状动脉以外心血管结构
血管
主动脉、腔静脉、肺动脉、肺静脉异常
必须
心腔
心腔的异常扩大，占位，肿块，血栓，分流和其他结构病变
必须
心房、心室的大小和体积
可选
左室射血分数
推荐
心肌
舒张末期左室壁厚度
推荐
心肌缺血的表现—低灌注，左室变薄（局限性瘤样扩张），心肌内脂肪或钙化
心包
异常增厚、钙化、积液
必须
瓣膜
主动脉瓣和二尖瓣钙化、增厚、狭窄和关闭不全
推荐
人工瓣膜：置换瓣膜的位置和类型，赘生物，血栓，活动受限的表现
其他
设备：ICD/PM线圈的分类及位置、异常情况
必须
非心血管结构
肺、纵膈、食道、骨、胸壁结构异常
必须
诊断和结论
图像
冠状动脉病变诊断
必须
其它心血管病变诊断
必须
心血管外病变诊断
必须
与其它和之前检查的相关性
推荐
对危重病变发放报告的同时通知临床医生
推荐
对临床的指导性意见
可选
打印病变的代表性图像
可选
AHA：美国心脏协会，BMI：体重指数；CABG：冠状动脉旁路移植术；CASS：冠状动脉外科研究；ECG：心电图；LV：左心室；SCCT：心血管CT协会
10.5扫描及重建参数
报告中应记录图像采集和图像重建参数。图像采集参数包括：扫描类型、设备、扫描参数、造影剂或其用药的型号、用量和流率，辐射剂量的测量、扫描中患者的心率和过敏反应等。扫描类型包括钙化积分平扫，冠状动脉增强扫描。设备指扫描仪的类型（64层，层，层，层或者双源CT）。扫描参数指采集模式和心电门控触发模式，如回顾性心电门控螺旋采集模式、前瞻性心电门控步进采集模式或前瞻性大螺距螺旋采集模式。Bolustracking或Testbolus两种造影剂触发扫描模式可任选。此外，应记录管电压，管电流，低剂量扫描方法和DLP，以及扫描中心率和心率变化。注射造影剂和口服贝他乐克的任何不良反应和后续治疗均应详细记录。
上述相应信息详见表4。
10.6结果
10.6.1图像质量
报告中应描述图像质量和伪影，推荐使用极好、好、一般、差等描述用语。应提示腔内对比剂浓度或强化不足。应定量测量兴趣区内的噪声或信噪比，并使用轻、中、重术语。报告应描述各种冠状动脉伪影，包括沿血管长轴位的错层或模糊伪影、硬线束伪影、金属伪影、钙化相关的容积效应等，也应提及无法评价节段或血管。
10.6.2扫描所见
扫描所见和结果应以标准的格式书写，包含冠状动脉所见、其它心血管所见和心外所见三个部分。钙化计分平扫所见和功能信息也应提及（如果有）。
其它心血管所见应包含：（1）大血管：主动脉（升主动脉和胸主动脉的直径）、下腔静脉、肺动脉和静脉；（2）心腔：大小和容积，形态学（室壁瘤、憩室）和占位；（3）心肌：肥大、变薄或扩张和梗塞；（4）瓣膜：增厚、钙化和占位；（5）心包—增厚、积液和钙化。
功能成像数据如射血分数、心腔的大小和容积及其它有价值的异常也应在报告中提及。心肌重量的计算不是必须的。
冠状动脉所见：以术语描述冠状动脉左、右优势型及先天变异（左主干缺如和心肌桥），描述冠状动脉的起源、走形、管腔直径、末端，定量描述狭窄程度（轻微、轻度、中度、重度或闭塞）、斑块的形态及分布范围，最好描述狭窄程度百分比，详见第一分部。
斑块类型应分为钙化斑、钙化为主的斑块、非钙化斑块、非钙化斑为主的斑块、部分非钙化斑块。报告中应记录钙化计分。狭窄病变的描述包括弥漫性长病变、分叉或开口受累、迂曲节段受累、偏心病变、夹层或溃疡、正性重构等。完全闭塞病变应描述残端的形态、侧枝、闭塞段钙化程度，总的钙化情况，血管扭曲和闭塞段长度。因病变微小、组织重叠，斑块的CT值测量是不准确的。所有冠状动脉病变应参照SSCT节段分类标准（见第一部分4.3节）分段描述。
冠状动脉旁路移植术后，应描述桥血管走形和吻合口，明确桥血管是动脉桥还是静脉桥（可从之前的手术或造影报告获取），近端、远端吻合口和远端血管的血流应重点描述。如需进一步手术，还应描述桥血管的位置及其与胸壁的关系。本体冠状动脉病变也应一并描述诊断。
评价冠状动脉内支架开通，应明确支架的位置、可评价性和支架内再狭窄。如图像质量充分，应描述轻度支架内再狭窄（50%）、有意义的支架内再狭窄（50—99%）或支架内闭塞。
10.7诊断意见
诊断意见应尽可能明确，写出肯定或不肯定的意见，并作出恰当的临床推荐。对临床医生的特别要求，诊断时应尽可能做出回答。只有当管腔正常且没有斑块时，才能做出“冠状动脉正常”的结论。
10.8图像打印
推荐打印正常和重要病变的代表性图像，并作出标识，以便临床医生更好地理解解剖结构，并据此向病人解释治疗方案。
11报告发放时间
报告中应列出报告日期。所有威胁生命的急症报告必须在24小时内完成，普通报告必须在检查后2天内发出。
11.1存档
CCTA的原始数据量巨大，一般仅保留部分重要的患者数据以备后期查阅。以下内容必须保存：
1.患者的参数，心电图记录（推荐）
2.钙化平扫和计分（必须）
3.CCTA最佳重建期相和重建核图像（必须）
4.三维后处理图像（推荐）
5.整个胸部的宽范围重建，层厚可略厚（必须）
12结论
总之，SCCT认为一份全面、规范的CCTA报告是非常重要的。报告应包含满足临床诊断的重要信息，并对CT征象进行充分描述，并作出肯定的、与临床相关的诊断意见。
来源：珍惜生命。
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