CSC韩雅玲从对ACS发病机制
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中国太原目前，缺血性心脏病致死率居全球死亡率首位，中国急性心肌梗死死亡率也呈持续上升趋势。急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，而抗栓治疗是ACS治疗的重要部分。年9月15日，在太原举行的中华医学会第十九次全国心血管年会（CSC）上，医院韩雅玲院士结合ACS发病机制与相关研究结论，介绍了目前的抗栓治疗策略。
对于ACS患者的治疗可分为以下四点。1.监护和一般治疗：AMI患者强调院前救护，如立即卧床休息，给予持续心电监护、吸氧、镇静等处理；2.抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂（CCB）等药物；3.血运重建治疗：无血运重建禁忌证者，在强化药物治疗同时，选择PCI或CABG的血运重建策略；4.其他药物治疗：调脂药物。
ACS抗血小板治疗策略1.基于OCT结果的非介入治疗策略。由于波教医院Ik-KyungJang博士共同发布的EROSION研究，通过OCT技术从循证医学角度证实，替格瑞洛用于冠脉内侵蚀性斑块所致血栓的ACS患者，能够有效地缩减1个月时血栓体积并且改善血流水平。该试验为新型抗血小板药物替格瑞洛在ACS侵蚀性斑块患者中的应用提供了理论依据。据此结果提出了新的侵蚀性斑块患者单纯抗栓无需支架的治疗策略。
2.应用新型强效抗血小板药物。针对替格瑞洛用于中国ACS患者进行的大禹研究提供了临床终点证据：中国ACS患者替格瑞洛治疗，心血管事件发生率低；且中国人群替格瑞洛治疗的主要出血发生率低。该研究证实了替格瑞洛用于中国ACS患者安全有效性。
3.降阶治疗（De-escalation）。强化抗血小板药物的抗缺血获益主要体现在应用早期，而出血风险增加在晚期逐渐出现，故强效抗血小板长期应用会增加出血风险。由此提出降阶治疗（De-escalation）的概念，根据疾病发展阶段选择相适应的抗血小板药物。PLATO研究界标分析显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛应用30天后增加非CABG相关和非操作相关主要出血风险；TROPICAL研究表明，ACS患者PCI术后，与持续应用12个月新型P2Y12受体抑制剂相比，转换为使用氯吡格雷是可行且安全的；ILOVEIT-2亚组研究显示，BP-DES置入接受6个月DAPT患者在TLF主要终点发生率方面不劣于12个月DAPT患者。该研究结果被纳入中国PCI指南（）与ESCDAPT指南。另外，血小板功能测定可用于指导降阶治疗。血小板功能检测可发现对氯吡格雷低和高反应的患者，预测缺血和出血风险。基因型与血小板功能检测相结合，可提高对缺血时间的预期价值。
4.抗凝治疗策略。ACS较稳定型冠心病患者血清中的凝血酶生成增多，活性持续时间长，且STEMI患者的表现最为显著。ATLASACS2-TIMI51研究证明了新型口服抗凝药联合标准抗血小板疗法的益处，可能显著改善急性冠脉综合征患者的治疗。
总结
最后，韩雅玲院士总结道，由斑块侵蚀所致ACS患者无需置入支架，仅接受阿司匹林联用替格瑞洛的双抗治疗就可以恢复血流。ACS患者应用新型强效P2Y12受体抑制剂是安全有效的，但ACS患者长期应用新型强效P2Y12受体抑制剂出血发生率增高不容忽视，故个体化、精准化抗血小板治疗仍为广大医师努力的方向，“降阶治疗”策略值得尝试。另外，新型口服抗凝药在ACS患者的应用策略有待进一步研究。
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