心肌梗死早期再灌注治疗4大误区
误区之一：在于对心肌梗死的认识和整体策略方面，及时行PCI需要软硬件均达到一定资质，在我国所有地区开展确实面临很大困难，因为整体发展不平衡。大城市、大医院可能完全有资质，但医院分布规律。能在第一时间接受心肌梗死再灌注治疗且达到良好疗效的比例偏低，统计数字表明，5%以下患者才能在最佳时间接受PCI。另一方面，我国近年来对溶栓治疗重视程度不够。对心肌梗死来说，时间就是心肌，时间就是生命，特别是早期，拯救大片心肌才能挽救生命。对心肌梗死患者制定整体策略时，必须制定抢救时间节点。如果在分钟内能立刻开通血管，那临床应首选即刻PCI；如果时间无法保证，也应即刻启动心肌梗死救治程序，马上准备溶栓，尽可能在30分钟内完成溶栓。患者胸痛发作2小时内的溶栓效果毋庸置疑，3小时内整体溶栓效果并不低于PCI整体血管开通效果。因此根据现有医疗现状和已有临床医学证据，我国医疗在限定条件下，应更重视溶栓治疗，因其更适于中国国情、医疗条件和交通条件，也包括整体治疗方面所能达到的服务能力。所以误区之一的解决方案是对我国大多数无法在分钟内接受PCI的患者，及时、就地开展溶栓治疗。
误区之二：溶栓的优势是时间优势，效果优势仍是PCI，但溶栓并不是结束，只是开始。溶栓后应在3~24医院实施造影，评估血管开通效果，如果溶栓未能开通血管，再实施PCI。这样把药物治疗和介入治疗结合起来，既把握了挽救患者生命的时间，又实现了对患者的完整治疗，使患者得到最大获益。
误区之三：是溶栓酶的种类。鉴于医保覆盖能力，医院依然用第一代溶栓药——普通尿激酶。该药并非选择性激酶，不针对血栓本身，因此溶栓率低、出血风险高。而在抢救黄金时间应保证用最好的药，推荐用第二代、第三代的选择性溶栓酶，再通率高、出血并发症也低。因此在考虑到药物效价比时要注意，尽管普通溶栓药相对廉价，但效果相对差。黄金时间的溶栓效果决定整个心肌挽救的效果，关系到患者的总体预后。
误区之四：是在再灌注治疗过程中，对全面治疗的重视度不够。心肌梗死治疗是系统工程，并不是单纯的溶栓和PCI，围绕这两方面还有很多方面的准备和治疗，包括即刻诊断、迅速识别心电图等。如果患者心绞痛症状明显、时间超过20分钟、硝酸甘油无效，就应结合心电图变化马上启动再灌注治疗和整体治疗。
整体治疗过程中也要注意，心肌梗死猝死阶段均在早期，此时并不一定有大面积心肌梗死发生，而可能表现为室颤。因此早期对室颤的预防和处理至关重要，需即刻心电图和监护，进行除颤准备，处方β阻滞剂。另一方面是心肌梗死增加交感神经兴奋引发的低血钾，加之心肌坏死电生理本身的影响，患者特别容易形成室颤阈降低，室颤发生率高。心肌梗死早期死亡率降低的关键在于预防室颤，初诊患者时就应有这种意识。再者，整体治疗应注意全方位的准备，患者初发心肌梗死初期胸痛剧烈，需给吗啡或杜冷丁缓解疼痛，降低交感神经兴奋度，继而减少恶性心律失常发生。心肌梗死治疗任何一个环节失误，都会造成患者预后不佳。因此心肌梗死治疗要重视整体治疗，也要把握重点，这样才能发挥优势，挽救患者，改善患者生活质量。
中国微创理念成为特色除了溶栓结合PCI，有条件也可考虑进行直接PCI，但医院和救治的患者并不多。但中国在这方面有一定优势，因我国PCI治疗绝大多数从桡动脉或股动脉实施，考虑了微创的角度。医院从年起开展经桡动脉和股动脉途径，股动脉途径是在世界范围内首先开展的。年在《中华心血管病杂志》全文发表了急性心肌梗死救治桡动脉、股动脉对比研究，当时即证明经桡动脉途径是可行的。目前欧美国家新指南也在推荐条件适宜的患者均接受经桡动脉途径PCI。据统计我国已做到89.6%经桡动脉介入途径，更适用于重症和急性积极梗死救治。因为急性心肌梗死需要高强度抗凝抗栓，而经股动脉途径会增加局部甚至全身的出血和血肿。中国经桡动脉微创化急性心肌梗死救治也成为本身的特色，体现对重症患者以人为本的巨大优势。今后应继续发展这种理念。
来源：国际循环
