右冠急性闭塞心肌梗死的处理策略一
来自心血管医生健康科普群
本期主持嘉宾：付金国老师
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八点三十分，讨论正式开始，欢迎付金国老师主持。今天我们将围绕右冠急性闭塞的心肌梗死展开讨论和学习。付主任：相比较左冠闭塞，右冠急性闭塞有何特点？
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一般来讲，右冠脉急性闭塞的，更容易出现缓慢性心律失常，甚至诱发恶性室性心律失常、低血压、以及严重的胃肠道反应。临床上，急性右冠脉闭塞，有时候，症状还不十分典型，容易漏诊！
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急性右冠闭塞，心电图都有哪些特点呢？
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右冠急性闭塞的心电图，表现为相关导联（II、III、AVF、V3R-V5R、V7-9等）的ST段太高，急性期可以只有T波高尖表现。有时仅从心电图上，尚不能完全肯定急性心肌梗死是右冠脉闭塞，也有可能是大的回旋支出现了问题，特别是III、AVF导联抬高比较明显，V7-9抬高较V3r-V5r明显时。当然，右冠脉远端闭塞也可以出现相应的表现。
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如果合并束支阻滞，心电图的表现呢？
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右冠脉急性闭塞出现右束支阻滞的比较多，一般右束支阻滞不影响相关导联ST段的抬高。
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如果一开始的心电图就是完全性左束支传导阻滞，右冠急性闭塞了，心电图会怎么样表现？
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完左出现右冠闭塞，再出现完右就相当于Ⅲ度了。其实，右冠急闭出现完右的不是太多。
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右冠急性闭塞，一般会出现哪些心律失常？
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右冠急性闭塞后，可以出现任何缓慢型心律失常，窦缓，I度，II度，III度房室传导阻滞等。当然，也可以出现室性心律失常。窦缓和I度，甚至II度I型房室传导阻滞的，可以用阿托品治疗。另两种，则需要临时起搏。
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右冠常合并III度房室传导阻滞，安装临时起搏有争议，能否把安装临时起搏的指征明确一下？
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III度房室传导阻滞时，安装临时起搏器是必须的。安装临时起搏器的顾虑，大多是担心穿孔，漂浮电极可以减少这种并发症。
程旭峰医院
左冠优势的冠脉，右冠急性闭塞时，症状会相对较轻，即使III度房室传导阻滞，心室率也不会太慢，有时候不用临时起搏也会好起来。
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右冠急闭，发生休克的原因是什么？跟左冠闭塞引起的泵衰竭机理一样么？如何处理？
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一般右冠急闭导致的休克是由低血压和心律缓慢引起的，与泵衰竭不太一样。处理方法就是提高心率，提高血压，适当补液，可以用血管活性药物。
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右冠急性闭塞，快速扩容，您推荐么……
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快速是多快？在不知道左冠脉的情况下，我不太推荐快速扩容，抓紧时间开通梗塞血管更重要！
右冠脉的闭塞一般合并左冠脉的病变，特别是糖尿病病人快速补液，只会增加心脏的负担！在低灌注的情况下，心功能更有可能受损。
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休克，心电图提示下壁，右室梗的，选择性的快速扩容可以么？
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耿主任，您的经验呢？
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选择性处理吧！明确为右室梗的，可以快速扩容，并配合升压药维持血压。但是，关键还是要尽快开通闭塞的血管。
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我一般的顺序是：首先提高心率为主，阿托品等，其次血管活性药物，静脉补充液体的速度-ml/h。
胡彬建德一院
右冠急闭开通时，出现再灌注心律失常（多是缓慢型）合并低血压，通常都是立即静注阿托品，同时直接从指引导管向主动脉内快速推液体扩容升压，可以么？
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可以的。前提，左冠正常，病人能耐受
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右冠急性闭塞，有时很不典型，如何快速识别心梗呢？
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重要的是你要想到。心电图是非常重要的，肌红蛋白、肌钙蛋白以及CM-MB等要及时查，反复查。
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心电图结合症状非常重要。如肢体导联电压低，可以增大标记。不要忽略ST抬高0.5-1的情况。
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关键在于，大家要想到心梗，然后主动去识别心梗。
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说的对！脑子里有急性心梗的观念，一般不会漏诊。心电图的动态变化很重要。有时单纯的AVF导联出现动态变化，最容易漏掉，也就是后侧枝或后降支的闭塞。
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常常来不及感受到心电图的动态变化。
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临床上，经常见到以晕厥起病，心电图表现为三度房室传导阻滞，停搏，或者正常心电图的患者，千万不要放过心梗的可能，需要多次的酶谱的检查。这时，问诊很重要，如起病前的感受等，需要详细询问。
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是的，详细的病史询问相当重要。晕厥起病的还要与肺栓塞进行鉴别。
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右冠闭塞，还有好多的患者临床仅表现为腹部的症状，如严重的饥饿感，烧灼感等，误当胃病治疗的也不在少数。临床医生需要仔细地鉴别，及时的心电图和酶学检查，是关键。
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说的对！还是那句话，只要有急性心梗的观念，一般地不会漏诊。
医院
付老师，您回忆一下，遇到的最不典型的右冠闭塞病例，是个什么情况？
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应该有很多的，一时真想不起来。有很多糖尿病的病人，来院看病时发现下壁导联Q波，但没有症状！不知这是不是不典型的！
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算是不典型的，部分糖尿病患者对痛不敏感。
付老师，不典型的右冠闭塞，怎么跟主动脉夹层和肺栓塞进行区别呢？
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肺栓塞：胸闷但不呕吐，低血压或晕厥但不心律慢，D-二聚体增高心肌酶不高，低氧血症低二氧化碳血症是其标志！
主动脉撕裂首先有高血压病史，有主动脉夹层的表现，特别是撕裂痛
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主动脉夹层撕到右冠开口致右冠闭塞如何与单纯右冠心梗鉴别？
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夹层导致的右冠脉闭塞：1、右前斜位可以看到心包影变大，可有透亮区；2、主动脉窦可以不完整，有撕裂感；3、造影似有膜玻璃样改变或称血管夹层样改变但无造影剂滞留。4、窦底非选择造影可以很容易发现
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好了，群友们，今天付主任给我们讲了精彩的一课。关于术中术后的处理，改日再讲。下面请付主任总结一下今天的课程……
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一、右冠梗死：1、病史，2心电，3、心肌标志物。诊断要准确快速
二、右冠心梗：低血压与慢心律失常并存，提高心率有利于提高血压；II度II及III是临时起搏器的指证，漂浮电极床旁可操作穿孔并发症少
三、右冠心梗：快速补液要注意，可能会适得其反！活性药物要快用
四、右冠心梗：不典型，要与肺栓、夹层、急腹来鉴别！
五、右冠心梗，快速开通血管最根本，有时可能是回旋，介入时不要忘记右冠有变异可能
六、心梗心梗心最痛，抢救他人保己命，充分交代不能扔
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医院?感恩您的精彩分享，叩谢……付金国老师简介
付金国，医院，心血管内五科，副主任医师。从事冠脉介入及先心病介入10余年，共完成PCI约例，先心病介入治疗约例。擅长急性心肌梗死的介入治疗，正向及逆向开通慢性闭塞病变的介入治疗。
大众健康之友，您的贴心朋友！
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