第1章基础护理参考答案
第1章基础护理知识和技能
一、护理程序
1．
答案：E
解析：护理程序以系统论、基本需要层次论等科学理论为依据，贯穿以服务对象为中心的观念，体现了以人为中心的整体护理。
2．
答案：A
解析：护理程序的基本步骤依次为：评估、诊断、计划、实施、评价。其中评估贯穿于护理活动的各个阶段。
3．
答案：C
解析：客观资料是护士经观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的患者的健康资料。记录客观资料应及时、客观、完整。所谓客观即要使用可观察、测量的术语来描述，如皮肤潮红，尿量ml，血压/80mmHg。
4．
答案：C
解析：护士获取客观健康资料的主要途径是护理体检和临床观察。
5．
答案：B
解析：主观资料是患者的主要感觉、经历及看到、听到、想到的描述，难以借助诊断仪器测量。头昏脑涨是患者的感觉，属主观资料。
6．
答案：D
解析：健康资料的来源有直接来源和间接来源两类。直接来源包括患者的主诉、护理体检与观察所获得的资料；间接来源包括患者家属及朋友提供的信息和有关医疗记录（既往健康记录、现病史记录、儿童预防接种记录）及医疗、护理的有关文献等。其中最主要的来源是患者的主诉和患者机体的动态表现、阳性体征。
7．
答案：D
解析：健康评估应遵循客观、科学的原则。客观，即以患者存在的事实（现存健康问题）为依据；科学，即评估或预测（如潜在的健康问题）应以医学科学理论为基础，以疾病的发展规律为方向。切忌护士主观想象。
8．
答案：D
解析：社会状况的评估包括：患者的主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持系统、工作或学习环境、经济状况与医疗条件等。
9．
答案：D
10．
答案：E
解析：一般不需了解患者家庭成员的生活方式。
11．
答案：D
解析：血压可以通过器械测量、用数据说明结果，属客观资料。瘙痒、恶心、腹痛、恐惧都是患者的主观感觉。
12．
答案：A
13．
答案：C
解析：老年患者的器官逐渐衰退，因此他们的视觉、听觉、记忆、反应力和表达力等都受不同程序的影响。采集病史时，护士应适当减小沟通距离，嗓音适当放大，提问要简单、明确，倾听叙述要耐心，并适当引导话题。
14．
答案：C
解析：护理诊断的确立原则：①诊断必须以收集到的健康资料为依据；②每个诊断只针对1个护理问题；③诊断的健康问题必须能够用护理措施解决或解缓；④诊断简明、准确、陈述规范；⑤诊断不应有易引起法律纠纷的描述。
15．
答案：D
解析：护理诊断研究的对象是对个体、家庭、社会的健康问题和生命过程反应的一种临床判
断；医疗诊断研究的对象是对个体病理生理变化的一种临床判断。
16．
答案：C
解析：护理程序是指导护理人员以满足服务对象的全面需要，增进健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。
17．
答案：A
解析：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。它与医疗诊断不同，医疗诊断是对个体病理、生理改变的判断。
18．
答案：A
解析：护士收集资料的目的：①为正确确立护理诊断提供依据；②为制订合理的护理计划提供依据；③为评价护理效果提供依据；④积累资料，供护理科研参考。
19．
答案：A
解析：收集资料的方法除了倾听患者的主诉，还有观察、护理体格检查、查阅病历等。
20．
答案：D
21．
答案：C
22．
答案：B
解析：气体交换受损是指个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换减少的状态，常见于肺部疾患。该患者肺气肿15年，临床有胸闷、憋气、烦躁不安、呼吸加快、发绀等缺氧和二氧化碳潴留的表现，符合气体交换受损的诊断。
23．
答案：B
24．
答案：C
解析：应优先解决对患者生命威胁最大的问题，此患者呼吸道阻塞是首要问题，应优先解决。
25．
答案：E
解析：整体护理是一种护理行为的指导思想，其目标是以人的健康为中心，根据人的生理、
心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合人体健康的最佳护理。
26．
答案：C
解析：新入院的患者（含发热和不发热）常规测量生命体征，每天4次，连续观察3天。3天后，体温正常者改每天1次；发热者根据病情可继续密切观察。此工作属基础护理的内容。
(27～28题共用题干)
27．
答案：C
解析：获得的患者健康资料，主要是本次发病的症状和体征。
28．
答案：B
解析：客观资料是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。心率、血压通过测量可以量化，属客观资料。
(29～30题共用题干)
答案：D
解析：健康资料按内容可分为：①患者的一般情况；②既往健康状况；③护理体检；④生活状况和自理程度；⑤患者的心理状态、社会情况等。其中社会情况资料包括工作学习的环境、家庭成员及态度、经济情况、社会支持系统等。
30．
答案：A
解析：主观资料是护理对象的主诉，通过交谈获得；客观资料是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。
二、医院和住院环境
1．
答案：A
解析：在医疗技术人员的培养上，医院主要承担的任务是保证临床实践教学，使医技人员在完成医疗工作的同时，不断积累临床经验，提高其诊疗能力。
2．
答案：D
解析：备用床的目的是：保持病室整洁、美观，准备接收新患者。
3．
答案：E
解析：根据节力的原则，为卧床患者换单时，应先铺好一侧的床单和中单（含橡胶单）；按翻身法使患者由床的一侧改卧床的另一侧；护士移步到另一侧再分别铺好床单和中单。卧床患者携带引流管或输液管时，应先固定导管，再翻身侧卧，防止导管脱出、受压，或发生引流液逆流。
4．
答案：C
解析：门诊护理工作有：预检分诊；安排候诊和就诊；健康教育工作；治疗工作；消毒隔离：保健门诊。前来门诊的患者，首先应进行预检分诊。
5．
答案：A
解析：候诊室护士应按照门诊号顺序查对患者，扼要了解病情，遇有高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等患者，应立即安排提前就诊，或送急诊室处理。遇有传染患者应转至隔离门诊就诊。
6．
答案：E
7．
答案：D
解析：保健门诊的护士经过培训可直接参与健康体检、疾病普查、预防接种、健康教育等保健工作。
8．
答案：C
解析：急诊室护士在预检分诊中遇有危重患者应立即通知值班医师和抢救室护士；遇有法律纠纷、交通事故、刑事医院的保卫部门或公安部门，并请家属或陪送者留下；遇有灾害性事件应立即通知护士长和有关科室。
9．
答案：C
解析：急救物品管理应做到“五定”，即定数量、品种，定点安置，定人保管，定期消毒、灭菌和定期检查维修。
10．
答案：D
解析：一般病室的温度要求保持在18～22℃。病室内温度过高，机体散热受到影响，不利于体力的恢复，患者感到烦躁，呼吸、消化功能均受干扰；温度过低时，使患者感到寒冷、肌肉紧张，易受凉。
11．
答案：A
12．
答案：C
13．
答案：D
14．
答案：A
解析：适宜患者休养的物理环境是：①温度，一般病室在18～22℃，新生儿、手术室、产房及老年人病室以22～24℃为宜；②相对湿度，以50%～60%为宜；③定时开窗通风，每次30分钟，是降低室内空气污染的有效措施；④特殊患者，如破伤风患者居室应安静、光线宜暗；哮喘患者居室宜简洁，避免接触粉尘、花粉等过敏原。
15．
答案：E
解析：通风是降低室内空气污染的有效措施。总是关闭门窗会使患者感觉闷热、难受不适。
应适当通风换气。
16．
答案：E
解析：铺床时上身保持相对直立，减少腰部过度弯曲，可节力。
17．
答案：E
解析：枕头横于床头，开口背门（保持床单位的美观）。
18．
答案：C
19．
答案：C
解析：门诊护士应随时观察候诊患者的病情，如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等患者，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理；对病情较严重者、年老体弱者，可适当调整就诊顺序。
20．
答案：B
解析：一般情况下门诊护士应按照挂号顺序查对患者，扼要了解病情。遇有高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等患者，应立即安排提前就诊，或送急诊室处理。
21．
答案：D
解析：患者右上腹肝区隐痛，血清谷氨酸氨基转移酶升高，提示有患肝炎的可能。护士应立即安排患者转入隔离门诊诊治。
22．
答案：B
解析：患者暂时离开床单位，为保持病室整洁，应铺成暂空床。
23．
答案：C
解析：遇有危重患者急诊，护士应迅速做好抢救准备；①急救物品迅速到位；②测量生命体征并记录；③迅速建立静脉通道；④配合医师实施救治；⑤做好抢救记录，包括患者和医生到达的时间、抢救措施落实的时间、执行医嘱的内容及病情的动态变化。
24．
答案：E
解析：术后患者乘平车返回病房，然后移至病床之上。为方便患者搬移，椅子应置于门对侧的床尾。
25．
答案：B
解析：应铺麻醉床，其目的是：便于接受和护理麻醉手术后的患者；使患者安全、舒适，预防并发症；保证被褥不被血或呕吐物污染。床头及中部铺橡胶单及中单。
26．
答案：A
解析：对呼吸机辅助呼吸患者的居住环境应特别注意保持适宜的温度和湿度，以保持呼吸道黏膜的湿润，防止痰液干结，减少呼吸道感染的机会。
27．
答案：A
解析：定时通风换气可降低室内空气中微生物的密度，降低二氧化碳浓度，提高氧含量，保持空气清新，调节温、湿度，使心情愉快、精神振奋，增加舒适感。
(28～30题共用题干)
28．
答案：B
29．
答案：B
30．
答案：C
解析：新患者入院时，责任护士应将备用床改成暂空床。该患者意识清楚，有自理能力，无需加床挡。
（31～32题共用题干）
31．
答案：B
解析：湿度过低时空气干燥，机体水分大量蒸发，可致患者口干、痰液黏稠、咳嗽加剧等。
32．
答案：E
解析：当室温过高接近体温时，机体散热减少，血管扩张，代谢增加，中枢神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等的功能均受到影响，表现为情绪烦躁，呼吸增快，血压降低、尿量减少、食欲减退等。
（33～34题共用题干）
33．
答案：B
解析：全麻患者手术后可能会出现血压不稳、苏醒期躁动、呼吸道窒息及术后出血等，故应准备麻醉床。麻醉床要求：①床头及中部铺中单；先铺床中部，后铺床头；中部橡胶单距床头45～50cm，中单遮住橡胶单。②盖被扇形折叠置于床的一侧（门的远侧），开口向门。③备麻醉盘、输液架、吸引器等。
34．
答案：B
解析：麻醉床的目的是：便于接受和护理麻醉手术后的患者；使患者安全、舒适，预防并发症；保证被褥不被血或呕吐物污染。
三、入院和出院病人的护理
1．
答案：D
解析：急性心肌梗死患者病情危重、变化迅速，应立即用平车送患者入病区，同时给予氧气吸入。
2．
答案：C
解析：应停止一切医嘱，包括口服药。
3．
答案：B
解析：住院处遇有危重患者办理入院手续时，应先由医护人员送入病区（免浴），入院手续由陪护人员或工作人员补办。
4．
答案：D
解析：病毒性肝炎患者行入院卫生处置时衣服的最佳处理方法是消毒后存放在住院处。
5．
答案：D
解析：住院处为患者行卫生处置时，应根据患者的病情和身体状况酌情安排，对危、急、重症患者及即将分娩者可酌情免浴。
6．
答案：E
解析：患者坐轮椅代步时，应使身体尽量靠后坐，以保证行进中的安全。
7．
答案：C
解析：上、下坡时应保持患者头部在坡上的一端，以免头部充血、不适。
8．
答案：D
解析：住院处的护理工作①办理入院手续；②卫生处理：根据病情进行卫生处理；危、急、重症可酌情处理；传染患者送隔离室处理；③送患者入病房；根据病情采取步行、轮椅、平车或担架护送；护送时应注意安全、保暖及继续的治疗；有外伤者注意卧位。介绍入院须知是病区护士的工作。
9．
答案：E
解析：孕妇宫口已开，应立即用平车送入产科。
10．
答案：D
11．
答案：C
解析：患者慢性心力衰竭，病情较重，根据病情应将患者安排在离办公室较近的小病室。
12．
答案：A
13．
答案：B
解析：住院患者病历排序依次为：体温单、医嘱单、入院病历及入院记录、诊断治疗计划、病程记录、会议记录、辅助诊断检查报告、护理记录单、病案首页、住院证、门诊病案。
14．
答案：A
解析：特级护理：适用于病情危重，需要随时观察甚至进行抢救者。如严重创伤、复杂大手术后、器官移植、大面积烧伤和某些严重的内科疾病患者。
15．
答案：E
解析：三级护理适用于病情较轻，生活基本能自理者。如慢性疾病、择期手术前阶段、疾病恢复期等。
16．
答案：B
解析：一级护理用于病情危重，需要绝对卧床休息者，如大手术后，休克，昏迷，大出血，肝、肾衰竭和早产婴儿等。
17．
答案：D
解析：器官移植术后24小时应给予严密监护。要求：监护室居住，专人护理；24小时仪器监护，严密观察病情及生命体征变化；严格执行各项诊疗及护理措施；及时准确填写特护记录；备齐抢救药品和物品；做好基础护理，防止并发症。
18．
答案：D
解析：出院护理包括：①根据出院医嘱，通知病人及家属出院的日期，协助其做好出院准备；②指导病人或家属办理出院手续，执行出院医嘱、填写出院通知单、结账、领取出院用药和指导患者用药知识；③健康教育，指导患者饮食、休息、用药、功能锻炼、定期复查及心理调节等；④征求病人及家属的意见；⑤护送病人出院；⑥处理有关文件。
19．
答案：C
20．
答案：A
解析：特级护理适用对象：病情危重，需要随时观察，准备进行抢救者。护理内容：专人24小时护理，严密观察生命体征变化；制定护理计划，执行各项诊疗及护理措施，填写各项记录；备齐抢救药品和物品；做好基础护理，防止并发症。
21．
答案：E
解析：患者出院后床单处理的正确方法：撤除所有物品，床褥等日光曝晒；消毒液擦拭桌椅，开窗通风。按要求处理后，再铺备用床，准备接收新患者。
22．
答案：B
23．
答案：D
解析：平车运送要点：①患者头部应卧于大轮端；②护士站在患者头侧，便于观察病情；③平车上、下坡时，病人的头部应在高处；④妥善固定导管，保持引流管及输液管通畅；⑤运送骨折患者，应垫木板，并将骨折部位固定好；⑥进出房门时，应先将门打开；⑦冬季注意为患者保暖。
24．
答案：D
解析：暂空床是供新入院患者或暂时离床活动的患者使用。
25．
答案：B
解析：用平车护送患者时，途中应继续吸氧、输液治疗，并防止导管脱落、折叠，保持通畅。
26．
答案：D
解析：轮椅使用法：①准备：使椅背与床尾平齐，面向床头，闸制动，翻起踏板；②上轮椅：护士站在椅后固定轮椅，患者扶轮椅扶手坐入椅座中部；或护士面向患者，使其双手放于护士肩部，护士扶持患者腋下，使其背转向椅子，并坐入；③轮椅行进：病人手扶轮椅扶手，身体尽量向后靠，途中随时观察患者病情；上、下坡时患者面朝坡上，下坡时要减速；④下轮椅时：椅背与床尾平齐，固定车闸，翻起踏板，协助病人下轮椅；⑤特殊护理：寒冷季节可将毛毯围住患者颈部以下的身体，别针固定；关节疼痛、下肢水肿者，可在踏板置软垫。
（27～28题共用题干）
27．
答案：B
解析：二级护理适用于生活不能自理者，大手术后病情稳定，年老体弱，幼儿等。
28．
答案：B
解析：二级护理要求：每1～2小时巡视1次患者，观察病情变化；按护理常规护理；必要时给予生理、心理协助。
（29～33题共用题干）
29．
答案：D
解析：腰椎骨折患者翻转或移动时脊柱应保持平直，勿扭转、屈曲，因此最佳的搬运方法是四人搬运法。
30．
答案：B
解析：四人搬运法用于危重或颈椎、腰椎骨折的患者。方法：①平车上置一木板，盖被铺置于其上，移开床旁桌、椅，使平车紧靠床边；②在患者腰、臀下铺大单或中单；③护士甲站于床头，托住患者的头与颈肩部，护士乙立于床尾托住患者的两腿，丙和丁分别站在病床及平车的两侧，双手抓紧中单的四角；④一人喊口令，4人同时用力抬起患者，将其轻轻放在平车中央。
31．
答案：E
解析：腰椎骨折患者翻转时勿让患者身体屈曲，以防脊柱扭曲，应直线或滚动翻身，因此平车放置的正确位置为平车紧靠床边。
32．
答案：B
解析：平车的小轮是定向轮，转动灵活，但动度大。而大轮平稳，动度小，患者头部卧于此端舒适、安全。
33．
答案：A
解析：推车时，护士应位于患者头部一侧，以便运送途中观察患者的病情变化。
四、卧位和安全的护理
1．
答案：D
解析：脊髓腔穿刺后需去枕平卧6小时，以免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛。
2．
答案：C
解析：急性胸膜炎患者宜采取患侧卧位，以减轻胸痛。
3．
答案：D
4．
答案：C
解析：中凹卧位的要求是：头胸抬高10°～20°，增大肺活量，改善缺氧症状；下肢抬高20°～30°，促进静脉血液回流，增加心排血量。
5．
答案：B
解析：坐位或半坐位时，由于重力的作用，静脉回心血量减少，从而减轻肺淤血和心脏的负担。
6．
答案：B
解析：支气管哮喘发作时患者呼吸困难，取端坐位可使膈肌下降，胸腔容积扩大，有利于呼吸肌的活动，增加肺活量，改善呼吸困难。
7．
答案：C
解析：休克患者宜采取中凹位，以改善缺氧症状和促进静脉血回流，增加心输出量。
8．
答案：C
解析：孕妇胎膜早破时应采取头低足高位，以减轻腹压，降低羊水冲力，防止脐带脱垂。
9．
答案：C
解析：头高足低位即枕头横立于床尾，垫高床头15～30cm，以利于颅内静脉回流，减轻脑组织水肿。
10．
答案：C
解析：颅脑手术后，头部剧烈翻转可致脑组织位移，导致脑疝。
11．
答案：B
解析：膝胸卧位时，臀部抬高，肛门显露，便于医生操作。
12．
答案：E
解析：截石位可充分显露会阴部组织，可用于会阴、肛门部位的检查、治疗及产妇分娩。
13．
答案：C
解析：颅脑手术后患者为防止脑干移位，避免患侧脑组织受压，术后24～48小时常规取头高足低位、健侧卧位。禁忌患侧卧位。
14．
答案：C
解析：使用约束带时，应每15～30分钟观察1次局部血液循环，每2小时松解1次，防止过紧造成循环障碍。
15．
答案：A
解析：中凹卧位可促进静脉血回流，增加心排血量，缓解患者休克症状。
16．
答案：C
解析：面部及颈部手术后采取半坐卧位可减轻头颈部充血，减少伤口局部出血。
17．
答案：B
解析：患者膝胸卧位时，大腿与床面应成90°，因此需要护士重复要点。
18．
答案：C
解析：患者老年，有高血压、心脏病病史，行直肠指检以侧卧位为宜，即可暴露肛门局部，又不增加心脏负担。
19．
答案：E
解析：半坐卧位的作用：①引流腹腔渗液至盆腔，减少炎症的扩散和毒物的吸收；②减轻切口缝合部位张力，减轻疼痛；③使膈肌下降，有利于呼吸肌的活动，增加肺活量，有利于气体交换，改善呼吸困难等。此患者为胃大部切除术后，主要目的是引流腹腔渗液至盆腔，减轻伤口缝合部位的张力，减轻疼痛，而不是减少腹部伤口出血和腹腔渗出液，因此备选答案只有E正确。
20．
答案：E
解析：应置引流部位在高处，故采取左侧头低足高位，以促进分泌物引流。
21．
答案：B
22．
答案：B
23．
答案：B
解析：床挡是一种保护具，可防止意识不清、躁动的患者坠床，协助患者满足安全的需要。
24．
答案：B
解析：腕部制动常用宽绷带制成双套结。其优点是约束环不会随着手腕的活动越拉越紧，既保证了肢体的血液循环，又不会使肢体脱出。
25．
答案：C
解析：支被架可保证盖被不与体表直接接触，既使创面通风，又保护了患者的隐私。
(26～28题共用题干)
26．
答案：D
解析：硬膜外麻醉后应去枕平卧6～8小时，防止头痛。
27．
答案：C
解析：腹部术后第2天患者应取半坐卧位，床头抬高30°～50°，为防止下滑，膝下可提高15°。
28．
答案：A
解析：半坐卧位可应用于胸、腹、盆腔手术者，以引流腹腔渗液至盆腔，减少炎症的扩散和毒素的吸收；减轻伤口缝合部位的张力，减轻疼痛。
五、医院内感染的预防和控制
1．
答案：E
解析：灭菌是指用物理或化学方法杀灭物品上的所有微生物（含芽胞）。
2．
答案：A
解析：凡破伤风、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）等特殊感染患者的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后焚烧，以免交叉感染，用过的器械，应先灭菌，再分别清洁灭菌。
3．
答案：D
解析：紫外线室内空气消毒时，有效照射距离不应超过2m，照射时间不应少于30分钟。
4．
答案：A
解析：紫外线物品表面消毒时，应将物品摊开或挂起，有效照射距离不应超过1m，照射时间不应少于30分钟。
5．
答案：C
解析：橡胶类物品煮沸消毒时应用纱布包好，待水沸后放入，3～5分钟取出，防止橡胶老化。
6．
答案：E
解析：消毒后的物品应用无菌器械将其及时取出，置于无菌容器内。
7．
答案：C
解析：煮沸法是最简单的消毒方法，对细菌繁殖体、病毒杀灭效果好，但对芽胞作用较小。手术刀要求达到灭菌效果，不适宜使用。
8．
答案：A
解析：高压蒸汽灭菌法是利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所有微生物及其芽胞，是热力灭菌中使用最普遍、效果最可靠的一种方法。其优点是穿透力强，灭菌效果好。
9．
答案：B
解析：生物学测定法是高压蒸汽灭菌中检测效果最可靠的一种方法。通常将芽胞滴染在纸卡、铝片等载体上，根据指示剂中微生物的死亡与否来判断是否达到灭菌要求。
10．
答案：C
解析：锐利器械不可用热力灭菌，防止变钝。
11．
答案：C
解析：过氧乙酸对金属有腐蚀性，不可用于金属器械的消毒。
12．
答案：B
解析：碘酊是含碘的乙醇溶液，不溶于水，溶于乙醇，因此可用乙醇脱碘；碘伏和安尔碘可溶于水，使用后不需脱碘。
13．
答案：E
解析：碘酊对伤口及黏膜有刺激性，不可用于面部、会阴部、供皮区及小儿腹部。
14．
答案：A
解析：过氧乙酸对金属有腐蚀性，不可用于金属器械的消毒。
15．
答案：B
解析：碘伏有广谱杀菌作用，能够杀灭细菌繁殖体、真菌、病毒，但对细菌芽胞的灭活作用较弱。
16．
答案：A
17．
答案：B
解析：浸泡消毒法用于耐湿、不耐热的物品、器械的消毒。纤维内镜的消毒灭菌宜用戊二醛浸泡法。
18．
答案：D
解析：硅胶制品长时间接触乙醇会变硬老化，故不宜用乙醇浸泡消毒。
19．
答案：C
解析：苯扎溴铵（新洁尔灭）浸泡金属器械应加入0.5%亚硝酸钠防锈。亚硝酸钠(NaN02)为还原剂，被氧化后变为NaN03，除去了水中的氧以及水中的其他少量氧化剂，从而达到防锈的目的。
20．
答案：E
解析：苯扎溴铵为阳离子表面活性剂，是广谱杀菌剂，能改变细菌胞质膜通透性，使菌体胞质物质外渗，阻碍其代谢而起杀灭作用。新洁尔灭对组织刺激性小，可用于伤口(0.1%)、黏膜(0．05%)的冲洗。
21．
答案：E
解析：苯扎溴铵属于低效类消毒剂，不能杀灭芽胞和病毒。
22．
答案：D
23．
答案：E
解析：无菌包在未污染的情况下，保存期一般为7天，过期或包布受潮应重新进行灭菌。
24．
答案：C
解析：无菌持物钳及容器应每周消毒、灭菌1次。手术室、门诊换药室或其他使用较多的部门，应每日灭菌1次。
25．
答案：D
26．
答案：A
27．
答案：B
解析：取放无菌持物钳应闭合钳端；使用中应始终保持钳端向下；到远处夹取物品时，应将无菌持物钳和容器一同搬移；无菌持物钳只能用于夹取无菌物品；无菌持物钳不能夹取油纱条；无菌持物钳及容器一般每周更换1次，使用频率较高的部门（手术室、换药室）应每日更换1次。
28．
答案：E
解析：无菌镊子浸泡在消毒溶液中，浸泡消毒液面应在镊子的1/2处(9cm)。
29．
答案：C
解析：无菌物品取出后，不可再放回无菌容器中。
30．
答案：C
解析：戴第二只手套时，应用戴好手套的手指插入另一只手套的反折面（手套外面），取出手套。
31．
答案：B
解析：隔离区域的划分：①清洁区是指未和患者直接接触，未被病原微生物污染的区域，如更衣室、库房、值班室、配餐室等；②半污染区是指有可能被病原微生物污染的区域，如医护办公室、病区内走廊、化验室等；③污染区是指与患者直接接触，被病原微生物污染的区域，如病房、厕所、浴室、病区外走廊等。
32．
答案：E
33．
答案：C
解析：隔离衣应每日更换，潮湿或污染时立即更换；袖口外面属于污染面；使用过的隔离衣应清洁面朝外，挂在半污染区。
34．
答案：D
解析：使用过的隔离衣挂在半污染区，应清洁面朝外；挂在污染区，则应清洁面朝内（污染面朝外）。
35．
答案：A
36．
答案：A
解析：此时适宜采用燃烧法，将95%乙醇置入容器，使乙醇分布均匀，点燃至熄灭即可。
37．
答案：E
解析：铜绿假单胞菌感染是外科的特殊感染，通过伤口分泌物的接触传播。患者的污染敷料应单独放置，焚烧处理。
38．
答案：E
解析：水是微波的强吸收介质，对干燥物品必须湿化后再行消毒。故不适于污染的布类消毒。微波无法穿透金属，不能用于金属物品的消毒。
39．
答案：C
解析：不耐湿、怕高温的物品消毒宜选用熏蒸法。甲醛（40%水溶液）杀菌谱广、杀菌效果好、对纸张腐蚀性小、价格便宜，常用于物品的气体熏蒸消毒。
40．
答案：E
解析：食醋熏蒸空气消毒常用剂量为5～10ml/m3。患儿房间为18m3，需要食醋90～ml。
41．
答案：D
解析：被乙型肝炎病毒污染的桌椅，可用过氧乙酸、含氯消毒液擦拭消毒。
42．
答案：D
解析：苯扎溴铵消毒皮肤的浓度是0.1%，现有5%苯扎溴铵10ml，应加蒸馏水的容量是：5%×10÷0.1%―10=ml。
43．
答案：B
44．
答案：E
解析：伤寒属于消化道传染病，应采用消化道隔离。
45．
答案：D
解析：维生素C具有很强的抗氧化性。当维生素C溶液与高锰酸钾接触后，即可发生氧化还原反应，维生素C还原高锰酸钾，使其溶解褪色。
46．
答案：E
解析：纯乳酸常用于手术室和病室空气消毒。每m
3空间用乳酸12ml(5×4×4×12÷=9．6ml)，加等量水放入治疗碗内，密闭门窗后加热熏蒸。待蒸发完毕，移去热源，封闭2小时后开窗通风换气。
（47～48题共用题干）
47．
答案：E
48．
答案：D
(49～51题共用题干)
49．
答案：D
解析：传染病患者携带的贵重物品、书报、票据等可采用环氧乙烷熏蒸消毒。
50．
答案：C
解析：肺结核患者的呼吸道分泌物及飞沫具有传染性，应给予呼吸道隔离措施。
51．
答案：B
解析：结核病可经飞沫传播，护士即使不接触患者也应戴口罩。
(52～54题共用题干)
52．
答案：C
解析：艾滋病病毒为血液和接触传播，根据传染病的隔离原则，应在头卡贴相应的隔离标识。
53．
答案：C
解析：医护人员接触被艾滋病病毒污染的物品时，应按要求穿隔离衣，并戴手套操作。操作完毕，脱去手套并要认真洗手。
54．
答案：E
解析：被艾滋病患者的体液污染的物品应该严格灭菌，注射器应置入锐器盒，伤口换药的敷料应焚烧。
六、病人的清洁护理
1．
答案：A
解析：昏迷患者吞咽反应消失，故禁忌漱口，以防液体误入呼吸道。
2．
答案：C
3．
答案：C
解析：用指甲揉搓患者的头发和头皮易造成损伤，护士亦不可留长指甲。
4．
答案：A
解析：百部酊配制：取百部30g加50%乙醇ml，纯乙酸1ml，浸泡48小时。
5．
答案：D
6．
答案：B
解析：皮肤是机体的最大器官，具有分泌、吸收、免疫等功能，是机体天然的保护屏障。皮肤护理的目的是保护和加强其生理功能。
7．
答案：C
8．
答案：A
解析：局部组织持续受压超过2小时，可致组织缺血、缺氧，发生不可逆转的损害。
9．
答案：B
解析：压疮的易发部位：①仰卧位好发枕骨隆凸处、肩胛、肘部、脊椎体隆凸处，骶尾部及足跟。②侧卧位好发耳郭、肩峰部、髋部、大转子、膝部及踝部的内外侧等。③俯卧位好发肩峰、肋缘突出处、髂前上棘、膝前部、足趾部。④坐位好发坐骨结节等。其中临床最好发的部位是骶尾部。
10．
答案：B
11．
答案：D
12．
答案：E
13．
答案：C
解析：患者在应用抗生素后出现口腔黏膜破溃、假膜（可拭去），且损害区黏膜充血，考虑为菌群失调引起的口腔念珠菌感染。
14．
答案：A
解析：该患者为血小板减少性紫癜，因此口腔护理时应特别注意动作轻稳，勿损伤黏膜，以免引起出血。
15．
答案：A
解析：锡类散出自清代尤在泾所著《金匮翼》，原名烂喉痧方。成分是象牙屑、青黛、壁钱
炭、珍珠、冰片、牛黄等。具有清热解毒、去腐生肌之功效，适用于咽喉红肿、糜烂、唇舌肿痛等症。
16．
答案：C
解释：取下的活动性义齿应清洗干净，然后浸泡于冷开水中。
17．
答案：D
解析：肝功能损害的患者，呼气可有特殊性臭味——肝臭。肝臭味表明肝功能受到严重损害，是病情危重的表现。
18．
答案：C
解析：洗头时最适宜的水温为40～45℃，室温为24℃左右。
19．
答案：C
解析：患者意识障碍，应禁忌漱口，因此可不备吸水管。
20．
答案：C
21．
答案：E
解析：灭头虱、虮法：剪短头发，蘸百部酊分层擦拭10分钟，戴帽包裹24小时；脱落头发用纸包裹焚烧：患者的衣物灭菌处理。
22．
答案：A
23．
答案：D
解析：炎性浸润期的特点：受压部位紫红色硬结，表皮有水疱的形成，易破溃，有痛感。本患者的症状与该期特点相符。
24．
答案：A
25．
答案：B
解析：乙醇扩张血管，促进血液循环。
26．
答案：D
解析：为肢体损伤的患者穿、脱衣服的顺序为：脱衣时，先健侧，后患侧；穿衣时先患侧，后健侧。
27．
答案：D
解析：该患者溃疡深及肌层，属临床Ⅳ期。应在加强全身营养的基础上，积极处理创面：彻底剪除坏死组织，双氧水冲洗创口，纱条引流分泌物。
28．患
答案：A
29．
答案：D
解析：该患者压疮为浅度溃疡期，表现是水疱扩大、破溃形成溃疡，创面局部感染。
30．
答案：A
解析：淤血红润期为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。
31．
答案：A
解析：红外线、紫外线照射具有扩张血管、促进血液循环及局部消炎的作用。
32．
答案：A
解析：避免局部组织长时间受压，是预防压疮最有效的方法，具体措施：为卧床者每2小时翻身1次。
33．
答案：C
解析：压疮处理：避免局部继续受压；每l～2小时翻身1次；加强背部及受压皮肤的护理，可温水擦背，或50%乙醇局部涂抹或按摩；保持床铺干燥、清洁、无褶皱、无渣屑；翻身时避免拖、拉等动作；衣裤潮湿要及时更换。
(34～36题共用题干)
34．
答案：C
35．
答案：C
36．
答案：E
（37～38题共用题干）
37．
答案：E
38．
答案：D
解析：患者压疮为溃疡期，护理原则为：解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。换药时可用3%过氧化氢溶液冲洗创面，去除坏死组织，外敷抗生素，并用无菌敷料包扎。
(39～41题共用题干)
39．
答案：B
40．
答案：E
41．
答案：E
七、生命体征的评估
1．
答案：D
解析：发热（以口腔温度为标准）：低热，37.3～38.0℃；中度热，38.1～39.0℃；高热，
39.1～41.0℃；超高热，41.0℃以上。
2．
答案：B
解析：体温上升期的特点为产热大于散热。体温上升的方式有骤升和渐升，体温在数小时内升至高峰称为骤升，见于肺炎链球菌肺炎等；体温在数小时内逐渐上升称为渐升，见于伤寒等。
3．
答案：A
解析：脉压增大是指脉压40mmHg(5.3kPa)，凡能影响收缩压和舒张压的因素，都可影响脉压。常见引起脉压过大的疾病有主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺功能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病等。
4．
答案：B
解析：脉压减小是指脉压30mmHg(3.9kPa)，主要见于主动脉瓣狭窄、缩窄性心肌炎、心包积液、心力衰竭等。
5．
答案：B
解析：交替脉：脉搏一强二弱交替出现，但节律正常。见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎等交替脉是左心衰竭的重要体征。
6．
答案：D
解析：水冲脉的特点是：脉搏骤起、骤落，有如潮水涨落。
7．
答案：B
解析：测量脉搏最常用的是桡动脉，其次有颞浅动脉、颈动脉、肱动脉、胭动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。
8．
答案：D
9．
答案：E
10．
答案：C
解析：测量血压时被测肢体肱动脉应与心脏位于同一水平。坐位时，平第4肋；仰卧位时，平腋中线。
11．
答案：B
12．
答案：E
解析：脉搏短绌是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。
13．
答案：C
解析：脉搏短绌的测量：两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率；由听心率者发出“起”“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率／脉率。
14．
答案：C
15．
答案：B
解析：弛张热特点：体温在39.0℃以上，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。
16．
答案：D
17．
答案：C
解析：精神异常、昏迷、不能合作者，不宜采用口腔测温；左侧肢体偏瘫，应测右上肢血压。
18．
答案：A
19．
答案：D
解析：潮式呼吸特点：开始呼吸浅慢，以后逐渐加深、加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒，再重复以上呼吸，周而复始。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等患者。
20．
答案：E
解析：危重患者呼吸微弱，难以观察时可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。
21．
答案：A
22．
答案：A
23．
答案：D
解析：该患者精神紧张、焦虑，不宜将血压计刻度面向患者，以免影响患者情绪，影响血压值。
24．
答案：D
附1：护理体检
1．
答案：A
解析：触诊可进一步补充视诊不能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动等情况。
2．
答案：A
解析：视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征，应作为护理体检的重点。
3．
答案：E
4．
答案：B
解析：病毒性脑炎是指病毒感染引起的脑实质炎症，可造成中枢神经系统直接受损。
5．
答案：E
解析：脱水可引起皮肤异常干燥。
6．
答案：B
解析：发绀是因为血液中还原血红蛋白的绝对量超过50g/L而引起的。严重贫血患者如血红蛋白量少于50g/L时，即使全部血红蛋白都处于还原状态，也不出现发绀。
7．
答案：B
解析：房室传导阻滞时可表现为缓脉。缓脉还可见于颅内压增高、甲状腺功能减退等患者。
8．
答案：E
解析：大出血前期心率加快，超过次／分即称为速脉。
9．
答案：E
解析：因有机磷农药有蒜臭味，故有机磷农药中毒时，呼吸中带有大蒜味。
10．
答案：C
解析：糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，常见到呼吸加深加快，称为Kussmaul呼吸。
是由于体液pH降低，刺激呼吸中枢，使通气增加所致，一般表现为深快，但有时也表现为深慢或单纯变深。
11．
答案：A
解析：意识模糊的障碍程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
12．
答案：E
解析：一氧化碳中毒可导致血红蛋白与一氧化碳结合成失去携氧能力的碳氧血红蛋白。此时不仅血液呈樱桃红色，口唇、黏膜、颜面、前胸和大腿内侧皮肤亦呈樱桃红色。
13．
答案：B
解析：危重面容：患者面容枯槁，面色灰白或发绀，表情淡漠，眼眶凹陷，皮肤湿冷，大汗淋漓。见于严重脱水、出血、休克等患者。
14
答案：A
解析：桶状胸者胸廓前后径明显增大，甚至与左右径相等，肋间隙增宽。
15．
答案：C
解析：巴宾斯基征属于病理反射，锥体束病变时可出现病理反射，常见于脑出血、脑肿瘤等患者。
16．
答案：B
解析：脑膜刺激征阳性见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。
附2：常用实验室检查
1．
答案：E
解析：成年男性血红蛋白是～g/L。
2．
答案：D
解析：正常情况下淋巴细胞占白细胞计数的20%～40%。
3．
答案：C
解析：淋巴细胞增多主要见于病毒性感染、肿瘤性疾病、急性传染病的恢复期和移植排斥反应。
4．
答案：D
解析：网织红细胞计数是反映造血功能的标志。
5．
答案：C
解析：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞3个或尿沉渣Add1s计数12小时排泄的红细胞数50万，称镜下血尿。
6．
答案：C
7．
答案：D
解析：漏出液的细胞计数×/L。
8．
答案：A
解析：正常人尿内白细胞平均0～5个/HP，如5个／HP，称镜下脓尿。
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