心血管系统之心肌疾病考点解析
心肌炎 病因和分类 局灶性或弥漫性 急性、亚急性或慢性 感染性或非感染性 感染性心肌炎由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等引起 非感染性心肌炎常由过敏、变态反应（如风湿性）、理化因素及药物所致。
病毒性心肌炎致病病毒 柯萨奇病毒、ECHO病毒、脊髓灰质炎病毒、巨细胞病毒、流感病毒、肝炎病毒、腺病毒、麻疹病毒、乙型脑炎病毒、带状疱疹病毒、人免疫缺陷病毒等 柯萨奇B组病毒最为常见
发病机制 病毒感染导致的直接心肌损害 病毒介导的免疫损伤
临床表现 1.前驱感染： 1～3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史，后出现心脏表现。 2.心脏表现：轻重不一 核心表现：心悸；心衰
心悸： 可见与发热程度不平行的心动过速 体温上升一度，心跳增加10次每分钟。 举例： 体温：38℃ 心率：次/分
各种心律失常（室早，房室传导阻滞）
心衰症状： 轻症气短喘憋，重症可出现心源性休克。 心肌受损表现： 心肌酶升高 血清肌钙蛋白（T或I） 肌酸激酶的同工酶（CK-MB）
女性，24岁。2周前发热，体温38℃，伴咽痛、流涕，治疗好转。2天来感胸闷、气促；心电图示普遍导联ST-T段改变，第三度房室传导阻滞；化验血沉增快，CPK增高。其原因最可能是 A.扩张型心肌病 B.急性心肌炎 C.急性心肌梗死 D.急性心包炎 E.心脏神经官能症
『正确答案』B
心肌酶高：冠心病/心肌炎 1.老年，高血压，糖尿病，高脂血症--冠心病 2.青年，前驱症状--心肌炎
心脏体征： 早搏，心动过速 第一心音减弱，奔马律，心脏杂音 心包摩擦音（心肌心包炎） 其他体征： 发热 肺部啰音 水肿、颈静脉怒张、肝大
不符合病毒性心肌炎体征的是 A.心率增快与体温增高 B.第一心音增强 C.可有舒张期奔马律 D.可有心包摩擦音 E.心律失常多见
『正确答案』B
辅助检查 （1）血常规：白细胞轻度升高，血沉加快。 （2）血清心肌损伤标志物 CK、CK-MB、cTnT或cTnI增高。 （3）病毒抗体 第二次病毒抗体滴度较第一次升高4倍（两次血清需间隔2周以上）或一次高达1：；血清病毒特异性抗体IgM1：以上。 急性期直接从心内膜、心肌组织、心包或心包积液中检测出病毒，病毒基因片段或病毒蛋白抗原。反复行心内膜心肌活检有助于本病的诊断、病情和预后判断，但一般不作为常规检查。
（4）心电图： ST-T改变，各种心律失常（以房性、室性期前收缩，房室传导阻滞）。 心肌炎合并心包炎常有ST段抬高，严重心肌损害可出现病理性Q波 （5）X线检查： 正常或不同程度心脏扩大。 （6）超声心动图： 左室壁节段性或弥漫性运动减弱、左室扩大、心脏收缩及舒张功能减退或附壁血栓等。
诊断 病毒性心肌炎的检查结果缺乏特异性，确诊较困难，主要依靠患者的前驱感染症状、心肌损伤表现及病原学检查结果综合进行判定。 治疗 急性期卧床休息，进食富含维生素及蛋白质的食物。 抗病毒治疗主要用于疾病的早期，包括抗病毒药物、干扰素、黄芪等。 大剂量维生素C、辅酶Q10、曲美他嗪等具有一定的心肌保护作用。 急性期出现严重并发症（如三度房室传导阻滞、心力衰竭）或考虑存在自身免疫反应的患者，可短期应用糖皮质激素。
针对并发症对症支持治疗： 心力衰竭患者首选利尿剂及血管扩张剂，心肌炎患者对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒 心律失常在急性期多见，炎症恢复后多数可自行缓解，严重缓慢性心律失常患者必要时安装临时心脏起搏器
心肌炎重点小结 1，最常见感染病毒 2，前驱感染 3，心悸（各种心律失常，发热和心率不平行） 4，心衰 5，心肌酶升高
心肌病 概念 心肌疾病是指除高血压心脏病、冠状动脉性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病和肺源性心脏病等以外的以心肌结构和功能异常为主要表现的一组疾病。 分类 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 致心律失常性右室心肌病 限制型心肌病 未定型心肌病
扩张型心肌病 特征：心腔扩大，心肌收缩功能减退（充血性心力衰竭），心律失常。易产生血栓。 大，衰，乱，栓
一、临床表现大，衰，乱，栓 症状：起病缓慢。充血性心力衰竭（最主要表现），栓塞和猝死。 体征：心脏扩大，心力衰竭和心律失常。 二、辅助检查 1）胸部X线检查心影明显增大，肺淤血。 2）心电图心律失常，ST-T改变，低电压，R波低和病理性Q波。 3）超声心动图心腔大，室壁运动差，房室瓣返流和收缩功能下降。（最重要最常用检查）
扩张型心肌病患者的最主要的临床表现是 A.呼吸道感染 B.室性心律失常 C.心力衰竭 D.晕厥 E.房室传导阻滞
『正确答案』C
诊断心肌病最常用的辅助检查是 A.心电图 B.超声心动图 C.冠状动脉造影 D.心内膜心肌活检 E.胸部X线检查
『正确答案』B
男性，32岁，劳累后心悸、气促、下肢水肿6个月。查体心界向两侧扩大，两肺底有小水泡音，超声心动图示左心腔增大，心电图提示完全性左束支阻滞。应诊断为 A.心包炎 B.扩张型心肌病 C.急性病毒性心肌炎 D.二尖瓣狭窄 E.肺心病
『正确答案』B
诊断与鉴别诊断 排除诊断 排除特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病，包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等，才可诊断为扩张型心肌病。
治疗 治疗目标是有效控制心力衰竭和心律失常，缓解心肌免疫损伤，提高患者的生存率及生活质量。 治疗心衰 早期阶段： 血管紧张素转换酶抑制剂及β受体拮抗剂 中期阶段： 有液体潴留者应限盐，监测体重，使用利尿剂，酌情使用血管扩张药。本病易发生洋地黄中毒，用量宜小。 终末期心力衰竭： 在上述药物基础上短期应用多巴酚丁胺、米力农 双心室起搏治疗
抗心律失常 β受体拮抗剂、胺碘酮多用于治疗扩张型心肌病患者的心律失常，埋藏式心脏转复除颤仪能降低合并心力衰竭的患者因室性心律失常导致的猝死风险。 预防血栓栓塞 长期使用阿司匹林或华法林。 改善心肌能量代谢 辅酶Q、曲美他嗪
心脏移植 适于经内外科常规治疗无效的终末期心脏病患者 心室辅助装置 可用于心脏移植前的过渡治疗及终末替代治疗 扩张性心肌病重点 临床特点 大衰乱栓
肥厚型心肌病 概述： 左心室或右心室肥厚，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室充盈受阻、舒张期顺应性下降。 室间隔----非对称肥厚
室间隔非对称性肥厚肥厚心肌病 对称性肥厚高血压
产生杂音 晕厥，猝死 左室流出道变窄
二尖瓣前叶
二尖瓣前叶收缩期前移
二尖瓣前叶的启示 1.前叶是参与构成流出道梗阻的因素。 2.梗阻使二尖瓣前叶前移加重梗阻，雪上加霜。 3.超声中的SAM现象：二尖瓣前叶收缩期前移。
临床表现： 症状： 1）可无自觉症状，体检或因猝死发现； 2）心悸、胸痛、劳力性呼吸困难； 3）起立或运动时眩晕，神志丧失。 体征： 1）心脏轻度增大，S4； 2）L3-4粗糙的收缩期杂音，心尖收缩期杂音。 杂音减轻：心肌收缩力下降或左室容量增加-β阻滞剂，下蹲位、举腿； 杂音增强：心肌收缩力增强或左室容量减少-硝酸甘油，Valsalva动作，洋地黄。
杂音减轻：心肌薄 杂音增强：心肌厚 实质：判断心肌的厚与薄！ 肥厚心肌病杂音口诀 厚强 薄弱
杂音问题的两把钥匙 1.左室血容量 2.心脏收缩力度
1.左室血容量： 回心血多心肌变薄梗阻轻--杂音弱 回心血少心肌变厚梗阻重--杂音强
回心血多---薄杂音弱
回心血多---薄杂音弱
回心血少---厚杂音强
回心血少---厚杂音强
2.心脏收缩力度： 收缩强心肌变厚梗阻重--杂音强 收缩弱心肌变薄梗阻轻--杂音弱
收缩强心肌变厚梗阻重--杂音强
洋地黄 收缩强心肌变厚梗阻重--杂音强
β受体阻滞剂 收缩弱心肌变薄梗阻轻--杂音弱
肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘的收缩期杂音变化下列哪项是正确的 A.左室流出道狭窄加重时减轻 B.含服硝酸甘油时减轻 C.左室容积减少时增强 D.增加心肌收缩力时减轻 E.下蹲时增强
『正确答案』C
厚强 薄弱
下列哪项药物可使肥厚型梗阻性心肌病杂音减弱 A.硝酸甘油 B.地高辛 C.异丙肾上腺素 D.亚硝酸异戊酯 E.普萘洛尔
『正确答案』E
厚强 薄弱
辅助检查 1.超声心动图非对称性 舒张期室间隔厚度/左室后壁ge;1.3， 室间隔流出道部分突向左室，二尖瓣前叶收缩期前移SAM现象。
2.胸部X线检查 心影增大多不明显，如有心衰则心影明显增大。 3.心电图 ①左心室肥大最常见； ②巨大倒置T波； ③病理性Q波； ④束支传导阻滞和期前收缩
男性，42岁，运动时胸闷1周。体检：胸骨左缘第3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现病理性Q波。超声心动图示室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动。该患者最可能的诊断是 A.室间隔缺损 B.风湿性主动脉瓣狭窄 C.肥厚型心肌病 D.急性心肌梗死 E.劳力型心绞痛
『正确答案』C
对诊断肥厚型梗阻性心肌病最有意义的是 A.心电图出现深而宽的病理性Q波 B.胸骨左缘第3～4肋间有响亮的收缩期杂音 C.用力时心前区闷痛及晕厥史 D.超声心动图发现舒张期室间隔与左室后壁的厚度之比ge;1.3，伴二尖瓣前叶收缩期向前运动 E.可闻第三心音及第四心音
『正确答案』D
治疗 避免剧烈运动、持重及屏气。 使用β受体拮抗剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 慎用强心药和降低心脏前负荷的药物，如洋地黄、硝酸甘油及利尿剂。 药物无效可考虑经皮室间隔心肌化学消融术或外科手术治疗。 猝死高危患者应植入埋藏式心脏复律除颤仪。
男性，25岁，因活动后胸痛就诊，超声心动图显示室间隔流出道部分向左心室突出、二尖瓣前叶在收缩期前移，左室顺应性降低。最有效的治疗药物是 A.硝酸甘油 B.血管紧张素转换酶抑制剂 C.洋地黄 D.吗啡 E.β受体阻滞剂
『正确答案』E
重点提示 肥厚心的临床表现 肥厚心的杂音增强、减弱因素； 肥厚心的超声特点：1.3；SAM； 肥厚心治疗中避免使用的药物
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