醉仁心胸心胸血管麻醉杂志特刊
上海医院麻醉科
年《JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia》杂志发表了年度系列的第11篇，题目是TheYearinCardiothoracicandVascularAnesthesia:SelectedHighlightsfrom，摘录了年来心胸血管麻醉专业方面的一些研究重点，我们不妨来看看哪些进展被列为过去一年的亮点。
围手术期输血策略
在围手术期使用限制性还是开放性输血策略一直存在争论。年的重症监护患者输血量试验（TRICC）证实限制性输血策略不劣于开放性输血，限制性输血组的总体死亡率较低(22.2%vs28.1%；p=0.05)。年美国血库协会基于31项随机对照试验的结果发布了新输血指南，建议采用限制性输血策略，对血液动力学稳定的住院病人中将输血阈值设为7g/dL，包括了危重监护患者。对于接受矫形或心脏手术的病人，或有心血管疾病史的患者，指南建议输血阈值为8g/dL，而现有指南阈值为10g/dL。
最近的一项Meta分析(n=31项随机对照试验)显示，在接受心脏或血管手术的心血管疾病患者中采用限制性输血策略，与缺血性并发症(相对风险1.09，95%可信区间[CI]0.97-1.22)和死亡率(相对风险1.39，95%CI0.95-2.04)的显著增加有关。此外，在接受骨科手术的老年心血管疾病患者中采用限制性输血策略，缺血性并发症(相对风险1.41，95%CI1.03-1.92)和死亡的风险（相对风险1.09，95%CI为0.80-1.49）也显著增加。然而细致分析发现，开放性输血的益处在低风险人群中并不明显。二次分析发现，在非心脏手术中使用限制性输血策略的患者与开放性输血策略患者相比，患急性冠状动脉综合征的风险增加(风险比1.78，95%CI1.18-2.70)。综上所述，这些Meta分析表明，在高危外科病人中，应该谨慎地实施限制性输血策略。
一系列临床观察试验表明，围手术期处理好贫血的问题可以减少心脏手术后的不良事件。此类患者输注浓缩红细胞是安全的，尽管哪些患者受益最大还需要进一步研究。最近的一项关于冠状动脉旁路移植术或瓣膜手术双中心随机试验(n=)，，将患者随机分配为血球压积24%和28%作为输血指征的两组，以术后死亡率和发病率作为主要研究结果，未发现显著差异(优势比0.86，95%CI0.29-2.54；p=0.71)。然而，低红细胞压积目标组患者接受的输血量明显减少(54%vs75%；p0.)，而且无不良事件。因而得出心脏手术中使用强化的节约用血策略也是可行的。
心脏手术输血量试验(TRICSIII)是一项多中心非劣效性试验，随机将名高危成人心脏外科患者分配为限制性输血（血红蛋白阈值7.5g/dL）或开放性输血（手术室/重症监护病房，血红蛋白阈值9.5g/dL；非急性护理环境中阈值8.5g/dL）。主要研究结果为全因死亡、心肌梗死、中风或新发肾衰伴透析的综合发生率。结果显示：限制性输血组发生率为11.4%，而开放输血组为12.5%(优势比为0.90，95%CI为0.76-1.07；p0.)。6个月时，限制性输血与开放性输血组分别为17.4%和17.1%(优势比为1.02，95%CI为0.87-1.18；p=0.)。这项临床试验有重要意义，其结果表明，在体外循环心脏手术的高危患者中运用限制性红细胞输注策略依然是合理的。它表明我们在优化患者围术期输血管理上存在进一步提高的空间。
另一个与输血策略密切相关的话题是血液的储存问题。目前有证据表明，输注陈旧血制品可能存在较高的风险。当前，关于新鲜和陈旧红细胞管理的国际多中心试验(INFORM)（n=20,）将住院病人随机分配为接受新鲜血液和和长期储存的血液两组，两组在住院死亡率上没有显著差异(优势比1.04，95%CI0.95-1.14；p=0.38)。这表明血液产品在其允许的储存期内可以安全使用，陈旧血液制品不会使患者面临更高的不良事件风险。
心源性休克的管理
最近文献中的一个值得注意的亮点是美国心脏协会发表的一份科学声明，论述了当代心源性休克的管理。虽然承认缺乏证据基础，为改善这种复杂的、危及生命的疾病的预后，本声明提供了与心源性药物和机械循环支持疗法相关的专家指导。这也改变了高风险经皮冠状动脉介入治疗的方法。声明中的专家总结了当代知识，并对心源性休克的临床管理提出了建议，涉及许多有关发生心源性休克患者围手术期处理的重要问题。
关于血流动力学监测，专家一致建议进行有创血压监测，以指导血管活性药物的滴定，并维持12至24小时。除监测中心静脉压和混合静脉血氧饱和度外，中心静脉通路也被推荐用于血管活性药物的使用。此外，肺动脉导管可选择应用于发生心源性休克的患者。在这种情况下推荐的适应证包括：当诊断仍有疑问时确认心源性休克的存在和严重程度，以及对初期治疗没有反应的中至重度心源性休克的处理。特别是，这一声明中的专家承认观察性研究证明了应用肺动脉导管治疗心源性休克的不同结果。最近的一项单中心、前瞻性、多因素分析(n=)显示，用肺动脉导管治疗心源性休克与减少短期死亡率(危险比0.55，95%CI0.35-0.86；p=0.)和长期死亡率(危险比0.63，95%CI0.41-0.97；p=0.)显著相关。然而，在进一步的亚组分析中，只有在无急性冠状动脉综合征的患者中才有明显的生存效益。
关于心源性休克的血流动力学管理，专家小组建议将重点放在恢复和维持足够的终末器官灌注，同时认识到尽管低血压伴随着死亡率的增加，但不同患者的最佳平均动脉血压目标也有所不同。此外，对器官末端灌注的评估应该是全面的，不仅包括平均动脉压，还包括精神状态、尿量、中心氧饱和度、血清乳酸和肝肾功能检测。特别是血清乳酸水平的连续评估，也是一个反映充分的终末器官灌注的与预后相关的关键标记物。随着时间的推移，乳酸水平的下降与心源性休克患者的死亡率降低有关，缺乏乳酸清除能力的死亡率高。
尽管心源性休克经常需要使用缩血管药，但是指导这些患者血管活性药物用药方面的数据有限。急性疾病患者中脓毒症发病率(SOAP)II试验是评估休克患者血管活性药使用的最大规模试验之一，尽管仍存在很大的局限性。该研究评估了休克患者的一线升压药，亚组中包含了心源性休克。研究表明多巴胺可能与心源性休克患者心律失常和死亡率的增加有关。由于试验设计的局限性，这一结论的有效性和适用性受到了质疑。由于认识到这方面的证据不足，专家小组建议，虽然最佳一线血管活性药物仍不清楚，但去甲肾上腺素可能是心血管疾病的首选血管加压剂，因其诱发心律失常的可能性降低。最近的一项荟萃分析评估了因急性心肌梗死、心力衰竭或心脏手术发生心源性休克的患者使用正性肌力药物和血管扩张剂策略的有效性和安全性相关的证据。系统评估了13项合格研究，共有2名参与者，其结论是在降低心源性休克血液动力学不稳定患者死亡率的升压药中，目前没有令人信服的数据支持哪一种正性肌力或血管扩张药物比其它药物更好。在传统的药物治疗外，机械辅助循环支持机构登记处报告说，对心源性休克的机械循环支持稳步增加。建议患有持续性心源性休克的患者，无论是否有终末器官低灌注，都应由多学科专家组成的团队进行机械支持的评估。此外，因为在这种情况下死亡的风险很高，指导原则还强调，这一多学科小组应包括一名姑息性治疗医师。在高敏感患者队列中，例如严重心源性休克或心肌收缩力进行性下降的患者群体中，增加了临时机械循环支持作为一线治疗的选择，这与目前的治疗原则是一致的。
虽然主动脉内球囊反搏仍然是最常用的机械循环支持装置，但在这种情况下，其使用率已经稳步下降。最近对这一下降的原因和临床试验进行了详细的回顾。机械循环支持的经皮替代物，如Tandem心脏(CardiacAssist,Inc,Pittsburgh,PA)和Impella(AbiomedEurope,Aachen,Germany)最近已经进入临床实践。目前的先进设备具有新颖的设计，具有低剖面和高流量，但需要额外的临床试验来阐明它们在心源性休克综合管理中的潜在作用。在这种情况下，体外膜氧合作为一种选择也在稳步增长。目前的治疗指南认为，静脉动脉体外膜氧合可能是严重缺氧的心源性休克的首选机械选择。
最新指南指出，心源性休克仍然是一种研究相对不足的疾病状态，许多对这些病人的常规做法还没有经过严格的测试。因为本病的主要的发病率和死亡率仍然很高，因此以心源性休克为研究重点，开展大样本、大规模国际多中心临床试验是首要任务，以期获得高质量的研究结果并有助于改善预后。
心衰治疗的优化
最近的专家共识提出了对射血分数减少的心力衰竭患者管理和治疗的指导方针。β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂被推荐为首选药物。另外，最近的一些临床试验提供了一些有希望的数据新型的血管紧张素-脑啡肽抑制剂如sasubitril和valsartan的出现，也引起了
