心病例弥漫性巨大冠状动脉瘤样扩张引发
作者：陈章炜钱菊英葛均波（医院心内科上海市心血管病研究所）
病历摘要
患者男性，64岁，因反复胸闷胸痛15d入院。
患者年10月29日于受凉后突发持续性胸前区疼痛，伴大汗淋漓，医院急诊心电图示急性前壁心肌梗死，肌酸激酶（CK）：U/L（正常值：13～U/L），CK-MB：28.5U/L（正常值：0～23U/L），予尿激酶静脉溶栓后胸痛明显缓解。之后，患者仍偶有短暂胸闷不适发作，为进一步诊疗入我院。
患者6个月前曾突发急性下壁心肌梗死，行尿激酶溶栓后症状好转，溶栓后择期冠状动脉造影示右冠状血流通畅，考虑已再通可能性大。当时出院后口服拜阿司匹林抗血小板、厄贝沙坦降压、单硝酸异山梨酯扩冠、辛伐他汀调脂，但未服用氯吡格雷片。
既往有高血压病史10年；吸烟史30余年；否认糖尿病、高脂血症病史及家族史；1年前因左髂动脉瘤行左髂动脉腔内隔绝术。本次入院体检：血压左上肢/70mmHg，右上肢/70mmHg，两肺呼吸音清，肺底可及少许细湿罗音，心律齐、心率78次/min，未及杂音，双下肢不肿，足背动脉搏动对称。
入院心电图：亚急性前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死；超声心动图：左心室前壁、前间隔腱索以下、左心室下壁收缩活动减弱，左心房稍增大伴左心室舒张功能减退；左心室射血分数为58％。
入院检查：肌钙蛋白T（cTnT）＜0.01μg/L，CK：26U/L，CK-MB：14U/L，NT-proBNP：．6ng/L（正常值：0～ng/L），D-二聚体：1.8mg/L（正常值：0～0．8mg/L）；超敏C反应蛋白（hs-CRP）：1.0mg/L，总胆固醇：2.75mmol/L，甘油三酯：1.17mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.01mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：1.18mmol/L；梅毒特异性抗体阳性，HIV抗体阴性。
11月17日我院冠脉造影示：左主干未见狭窄，左前降支近中段显著瘤样扩张，中段于扩张节段和正常节段交界处完全闭塞，左回旋支近中段瘤样扩张，远段狭窄80％，右冠脉全程瘤样扩张，中段狭窄50％，后降支中段狭窄90％，可见右冠脉向左冠脉提供侧支循环；与6个月前的外院冠脉造影相比，回旋支、右冠脉狭窄病变都有不同程度的进展（图1-2）。
图1年4月冠脉造影图
（a和b示前降支、回旋支近中段瘤样扩张，但前降支远段血管通畅；因血流速度较缓，c和d分别显示右冠脉近段和远段）
图2年11月冠脉造影图
（后前位+头位[a]及左肩位[b]显示左前降支近中段明显瘤样扩张，扩张段的远端完全闭塞；回旋支近段同样瘤样扩张；c示右冠脉弥漫性瘤样扩张）
诊断：
（1）冠心病：亚急性前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死，弥漫性冠脉瘤样扩张；
（2）髂动脉瘤支架术后；
（3）高血压病。
因患者三支冠脉均明显瘤样扩张合并冠脉狭窄和闭塞性病变，建议行冠脉旁路移植术，同时双联抗血小板治疗。
讨论
这是一例不同部位两次发生心肌梗死的老年患者，在心肌梗死发生的急性期，均采用过静脉溶栓治疗，经冠脉造影证实患者为三支冠脉弥漫性瘤样扩张。单纯性冠脉瘤样扩张或者冠脉瘤并不少见，但本例患者三支冠脉均弥漫性扩张，同时合并两次急性心肌梗死，较为少见。
冠脉瘤样扩张是一种局部或弥漫性的冠脉扩张性病变。扩张管径超过相邻正常血管内径的1．5倍。据不同研究报道，冠脉瘤样扩张的发生率在1.2％-1.6％，且多见于男性患者。
既往研究发现，冠心病合并冠脉瘤样扩张患者主要心血管事件的发生率显著高于单纯冠心病患者。单纯的冠脉瘤样扩张也可能多次发生心肌梗死。冠脉瘤样扩张的造影表现为管腔的明显扩张、冠脉血流速度减慢、扩张节段内血栓形成、造影剂前向填充延迟和扩张局部滞留。甚至还可能出现逆向血流的现象。不仅如此，冠脉瘤样扩张患者还可出现冠脉血流储备下降，加剧心绞痛的发生。根据造影表现，可将冠脉瘤样扩张分为4型（危险性从高到低）：I型：二支或二支以上的冠脉弥漫性扩张；Ⅱ型：一支冠脉的弥漫性扩张合并其他血管的局限性扩张；Ⅲ型：单纯-支冠脉的弥漫性扩张；Ⅳ型：节段性或局限性的冠脉扩张。本例患者属于I型。
心肌梗死的病因是冠脉粥样硬化病变，在不稳定斑块的基础上发生斑块破裂并发血栓形成，其他少见原因包括冠脉痉挛、血栓栓塞、冠脉炎等。该患者冠脉造影发现其三支冠脉均发生弥漫性瘤样扩张，导致血流速度明显减慢，从而并发冠脉内血栓形成致两次心肌梗死。
既往研究还发现，冠脉瘤样扩张可能和系统性或局部的炎症反应相关，可出现基质金属蛋白酶及其抑制因子、CRP、黏附因子的表达差异，这些炎症因子的表达可进-步加重局部血栓形成的风险。因而，对于弥漫性冠脉瘤样扩张的患者，抗血小板治疗至关重要。对于曾经发生过心肌梗死的患者，更应当加强抗血小板治疗，甚至可予华法林抗凝治疗，以减轻患者血栓形成的风险。同时，他汀类药物对于稳定冠脉斑块也起到重要作用。但目前对于冠脉瘤样扩张的规范化抗血小板、抗凝治疗的临床依据较少，尚待进一步大规模临床研究提供治疗依据。近年来，药物洗脱支架联合覆膜支架治疗单纯冠脉瘤样扩张也取得了一定的进展和效果。
来源：弥漫性巨大冠状动脉瘤样扩张并发心肌梗死一例.中华心血管病杂志年3月第39卷第3期
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