病例分享高光仁心电图正常的急性心肌梗死
一、病例简介
病例资料：患者男性，汉族，48岁。
入院日期：年2月9日，23:31。
主诉：间断胸部烧灼感1天。
现病史：患者入院前1天于晚餐后无明显诱因出现胸部烧灼感，伴后背部酸胀不适，无胸痛及肩背部放射痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，持续不缓解，但症状不剧烈，未予重视，晨起后仍有症状，较前稍有缓解，为求进一步诊治入院。
既往史：高血压病史6个月，最高血压/80mmHg，现口服氨氯地平；否认糖尿病、脑卒中病史；无手术史。
个人史：吸烟史30年，平均20支/天。
二、入院检查
体格检查：BP：/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。
实验室检查：
肌钙蛋白I：2.ng/ml；心肌酶示：谷草转氨酶64U/L，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶：56U/L，乳酸脱氢酶：U/L。
心电图（入院即刻）
窦性心律，90次/分，大致正常心电图。
三、初步诊断
诊断：
冠心病急性冠脉综合症
高血压（2级，极高危）
心律失常窦性心动过缓
诊断依据：
患者中年男性，高血压病史，长期大量吸烟史，但患者症状不典型，且心电图无明显ST-T异常，需完善相关检查明确诊断。
鉴别诊断：
主动脉夹层：一开始胸痛即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰、下肢，双上肢血压和脉搏可有明显差别，但无心肌坏死标志物可资鉴别。
建议患者行PCI患者一直犹豫不定。
心电图（入院第二天）
心电图（入院第三天）化验检查
四、最终诊断
1、冠心病
急性心肌梗死
Killip分级I级
2、高血压（2级极高危）
五、冠脉造影
-02-14冠脉造影
-02-18介入治疗过程（LCX）
-02-18介入治疗过程（RCA）
六、治疗效果评估
疗效：经药物及PCI治疗后患者症状明显好转；心肌损伤标志物降至正常范围。
后续治疗方案
1、患者PCI术后症状好转，顺利出院。
2、术后长期口服硝酸异山梨酯、拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、培哚普利、比索洛尔。
3、一年后停用氯吡格雷，近期随访患者一般状况良好，无不良心血管事件发生。
七、病例分析
急性心肌梗死的定义：
急性心肌梗死定义为心肌细胞的坏死，同时临床有相应导致急性缺血的情形；需要有组合标准来诊断急性心肌梗死，即检测到心脏生物标志物（优先选择心脏高敏肌钙蛋白，至少超过参考范围上限值的第99百分位）升高和（或）降低；同时有至少如下表现之一者：
1、缺血症状；
2、十二导联心电图上新出现或假定新出现的ST-T明显变化或左束支传导阻滞；
3、心电图上出现病理性Q波；
4、影像检查显示新出现或假定新出现的存活心肌丢失，或节段性室壁运动障碍；
5、冠状动脉造影或尸检显示有冠状动脉血栓；
—年ESC急性非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断与治疗指南
入院急性心肌梗死心电图正常可能的机制
1、冠状动脉多支病变，心肌多部位损伤，心电向量变化相互抵消，从而出现心电图正常的假象；
2、若患者原有慢性心内膜下心肌缺血已有ST段下移和T波倒置时，则心肌梗死时ST段抬高和T波直立高耸互相抵消而使心电图表现为正常，称伪常化；
3、存在缺血预适应，或有侧支循环建立；
4、局灶性或微小梗死，不引起心肌细胞除极化异常，心电图上常无明显改变；
5、少见的梗死类型，如单纯后壁、右室梗死，12导联常规心电图不易发现。孤立性心房梗死表现为PR段移位及P波形态改变，心电图辨认较为困难;
6、入院时间距发病较长，未能发现心电图演变过程；
7、左回旋支急性闭塞时ST段往往无改变（约60%）主要是因为标准12导联心电图往往不能体现出急性心肌梗死时回旋支或其分支闭塞所致心肌损伤改变；
本中心累计发现29例入院心电图正常或无特异表现急性心肌梗死患者，除1例罪犯血管为前降支外其余均为回旋支。
建议
当患者出现持续胸痛、胸闷等症状，而静息心电图暂时出现正常时，应密切观察心电图动态变化，结合心肌损伤标志物和临床症状的变化。以症状为主，且不可因貌似正常心电图而漏诊急性心肌梗死；如考虑急性心肌梗死，应根据危险分层，决定介入治疗时机，避免延误病情。
八、专家点评
该病例综合病史及心肌坏死标志物检测、冠脉造影，诊断明确。其特点在于患者入院时症状不典型，且心电图无明显动态衍变，但心肌损伤标志物明显升高且有动态改变，冠脉造影示冠脉多支病变，提示对于多支复杂病变患者，不同部位的心肌缺血可能会使异常的复极向量发生抵消，心电图变化可不明显。这点可以提醒医师认识到ECG正常，症状不典型，不能排除冠心病。
建议如下：
1、补充辅助检查中患者的肝肾功能、血糖、血脂及凝血功能等情况，以便对患者的危险因素、治疗方案做出更好的评估。
2、若能获得患者既往未发病时和PCI术后心电图资料，以排除心电图“假性正常化”表现更好，根据患者入院后心肌坏死标记物有动态改变，应具体列出动态改变数值。
3、应说明患者是急诊PCI还是择期PCI术。术后二级预防，即预防再次梗死及其他心血管事件发生，可考虑加用ACEI/ARB和β受体阻断剂保护心功能。
此病例为非常有意义的典型病例，诊治思路清晰。对于心电图正常的急性心肌梗死患者，一些资历尚浅的年轻医生可能会误诊。此病例的意义在于整个疾病按照诊治流程处理，由于患者没有及时听取医生的建议，稍微延误了病情的治疗。患者不肯合作，反映出对医生的信任度不够，因此应普及教育，从基层医师到中层医师，深入人心，并教育患者尽快做造影，以减少心肌的损失。另外，心电图正常的原因分析的很全面，建议除了常规做十二导联心电图以外，还需要做后壁和腹部导联心电图，结合临床常用标志物如高敏肌钙蛋白，有可能会发现早期梗死迹象。
点评专家：
王邦宁安徽医院
郭文怡中国人民解放军医院
白癜风怎样治北京什么白癜风医院好