之江心学房颤且行支架植入术超过一年的患者
本期作者简介
吕平，毕业于浙江大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，中文核心期刊3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
周颖，医学博士副主任医师，医院心内科主任助理、心衰中心副主任，中华医学会心电生理与起搏分会电生理女医师联盟委员；中国心衰联盟委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会女医师联盟委员，起搏学组委员。专业方向：心力衰竭、心律失常与起搏电生理，主要从事心脏电子器械植入，擅长CRT、ICD植入术。
当服用新型口服抗凝药的房颤患者行PCI术时，就需要考虑增加抗血小板药物了，但这也增加了出血的风险。目前关于这类人的最佳抗血栓治疗策略建议是：和三联疗法（一个抗凝药+两个抗血小板药）对比，PCI术后一年中，双联疗法（一个抗凝药+一个抗血小板药）不增加缺血风险且减少了临床大出血事件。此外，直接口服抗凝药（DOAC）在出血方面比华法林更优越，风险更小。因此，目前指南推荐是：尽快中止三联疗法，并在PCI术后1年内开始双联疗法，并倾向于使用DOACs作为抗凝剂。然而，关于PCI术后1年以上的抗血栓治疗策略的研究是缺乏的。因此，本研究的目的在于：和双联抗血栓疗法对比，评估DOAC单一疗法在房颤患者支架术后1年以上的效果和安全性。方法：利用韩国国民健康保险服务数据，我们分析了名房颤患者，他们在支架术后给予了超过1年的DOAC治疗。分为以下两组：单一疗法组（DOAC单一治疗，n=）和联合治疗组（DOAC加一个抗血小板药物，n=）。主要缺血性终点是一个组合，包括心血管死亡、心梗、中风或系统性的血栓栓塞。次要终点是全因死亡、需要住院治疗的大出血事件和净不良临床事件。倾向评分匹配被用来平衡基线共变量。
结果：基线特征：共纳入名稳定的房颤患者，他们支架术后超过1年并服用了DOAC。平均年龄是73.7（±8.7）岁，名（65.8%）患者是男性。这其中，名患者接受了DOAC单一疗法，而名患者接受了联合疗法（DOAC加一种抗血小板药物），治疗时间在他们支架术后均超过了一年。锁定日期和最近一次支架植入的时间，它们之间的平均时间差是23.8（±17.9）月。在年龄、性别、身高体重指数方面，两个组没有显著的统计学差异（表1）。和单一疗法组对比，既往心梗患病率和CHA2DS2-VASc评分在联合疗法组均显著的升高。接受药物洗脱支架植入的患者比例在联合疗法组更高（单一疗法组：93.6%vs联合疗法组：95.6%，p=0.），且总的植入支架数在联合疗法组更高（2.0±0.7vs1.9±0.6，p=0.）。DOAC减量在联合疗法组更易出现，且联合疗法组开具他汀类药物和β阻剂的处方率更高。经PS匹配后，单一疗法组和联合疗法组各自留下了名患者。经PS匹配后，两组在所有人口学特征和并发症方面均没有显著的统计学意义（表2）。在DOAC类型方面，达比加群处方率在联合疗法组更高。
结局：中位数随访周期是19（7-32）个月。PS匹配的队列中，单一疗法组中（11.4%）名患者发生了主要缺血事件，联合疗法组中（13.2%）名患者发生了主要缺血事件（表3）。单一疗法组的主要缺血终点的发生率在数值上更低，但却未达到统计学差异（HR0.,95%CI0.to1.,p=0.）（图1A）。主要缺血终点的每个成分在两组之间均未达到统计学差异。大出血发生率在单一疗法组显著更低（单一疗法组：4.1%vs联合疗法组：5.8%，HR0.,95%CI0.to0.,p=0.）（图1B）。然而，颅内出血风险和全因死亡在两组之间无显著差异（ICH:HR0.,95%CI0.to1.,p=0.,all-causedeath:HR1.,95%CI0.to1.,p=0.）（图1C）。临床净不良事件风险，定义为全因死亡、心梗、中风、系统性栓塞或大出血的组合，在两组之间无明显差异（HR0.,95%CI0.to1.,p=0.）（图1D）。大出血在单一疗法组更少出现，但却没有统计学差异（HR0.,95%CI0.to1.,p=0.）。然而胃肠道出血发生率在单一疗法组显著更低（HR0.,95%CI0.to0.,p=0.）。在PS匹配的人群中，预先设定的亚组分析展示：关于主要结局方面，所有亚组和处理效果之间无显著性的相互作用（图2）。同样的，关于大出血的单一疗法的效果在所有亚组中都一致（图3）。尽管没有识别出一个有统计学意义的相互作用关系，但是单一疗法在这些人的大出血事件中更有优势（女性患者、年龄≥75岁和DOAC减量的患者）。
结论：DOAC单一疗法在预防缺血事件方面展现出了相似的效果。在房颤患者行支架植入术超过1年以上，DOAC单一疗法比联合疗法有着更低的大出血事件发生率。之江心学评述：该项研究利用了一个大型的国民保险数据库评估了，DOAC单一疗法在房颤并且行支架植入术的患者中的效果和安全性。该项研究表明，和联合疗法对比，DOAC单一疗法有着相似的功效，并且在数值上有着更低的缺血事件发生率。然而，仍存在以下几点不足：1.该项研究是一项回顾性设计，会引起潜在的混杂因素，特别是在两组的基线特征数据中。2.现实生活中，给予联合疗法的患者预计有着更复杂的冠脉病变，尽管我们用PS匹配调整了两组的支架数目，但却不足以描述实际的冠脉病变复杂性。3.实际的支架血栓发生率不能够被精确的计算，因为保险索赔数据库自身的不足。4.尽管有统计学意义，但是两组之间大出血发生率的差异太小而不能得出一个强有力的结论。
参考文献
Singledirectoralanticoagulanttherapyinstablepatientswithatrialfibrillationbeyond1yearaftercoronarystentimplantation.ChoiY,etal.Heart;0:1–7.doi:10./heartjnl--310未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：抗心律失常药物，年轻房颤患者真的可以不离不弃吗？
、之江心学：饮酒与房颤
、之江心学：药物滴定对近期心力衰竭恶化患者远期预后的影响
、之江心学：它山之石可以攻玉：心外术中闭合左心耳防卒中
、之江心学：二甲双胍再续神话--减少房颤和室性心律失常风险
、之江心学：IL-6和HFpEF的“不解之缘”
指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：吕平、周颖
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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