内科1重点
内科（1）重点
循环系统
第一章心力衰竭
心力衰竭纽约分级
Ⅰ级：体力活动不受限，即心功能代偿期
Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动引起乏力，称轻度心衰。
Ⅲ级：体力活动明显受限，轻于日常活动即乏力，亦称中度心衰。
Ⅳ级：休息时有心衰症状，亦称重度心衰
慢性心衰的临床症状
左心衰竭——肺循环淤血
呼吸困难：是左心衰较早出现的症状
劳力性呼吸困难：最先出现
夜间阵发性呼吸困难：称“心源性哮喘”（肺充血、迷走兴奋、气管收缩、横膈抬高、肺活量减少等）
端坐呼吸、急性肺水肿、心源性哮喘：急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式——粉红色泡沫痰
体征：原心脏病体征、HR↑、奔马律、P2↑、两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。
右心衰竭——体循环淤血
症状：
①消化道症状：腹胀等
②劳力性呼吸困难
体征：
①水肿：首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。
②颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉反流征阳性。
③肝脏肿大
④基础心脏病体征+三尖瓣关闭不全的反流性杂音
心衰用药之——洋地黄
适应症
适用于快速房颤伴中、重度以收缩功能不全为主
药理作用
正性肌力作用（抑制Na?-K?-ATP酶）
抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显（降低心室率）
迷走神经兴奋作用；
作用于肾小管细胞减少NA吸收并抑制肾素释放
禁忌症
肺心病导致右心衰（易中毒，慎用）
肥厚型心肌病（加重流出道梗阻）
窦性心律的单纯二尖瓣狭窄不用
心包缩窄导致的心衰；
急性心梗24小时内（心脏破裂、梗死面积扩大、恶性心律失常）
预激综合症伴房颤
高度房室传导阻滞；
病态窦房结综合症；
中毒特点
各类心律失常，最常见者为室早二联律，特征快速房性心律失常伴传导阻滞；
ST-T呈鱼钩样改变；
最早者为胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等
急性心力衰竭临床表现
突发严重呼吸困难，R30～40次/分，强迫坐位，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽，咯粉红色泡沫状痰。
神志模糊，心源性休克。
两肺满布湿罗音和哮鸣音，HR快、S1弱、S3、P2亢进。
急性心衰的治疗
强心：多巴胺，去甲肾上腺，毛花苷丙
利尿
扩管：硝普钠，硝酸甘油
氨茶碱：拓宽气道
人重组脑钠肽（rhBNP）：适用于急性失代偿性心衰
第二章冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性疾病，简称冠心病，又称缺血性心脏病。
冠心病临床类型
慢性心肌缺血综合症
隐匿性冠心病
稳定型心绞痛
缺血性心肌病
急性冠状动脉综合症（ACS）：
不稳定型心绞痛
急性心梗
冠心病猝死
稳定性心绞痛临床表现特点
诱因：常由体力劳动或情绪激动所诱发
部位：胸骨体上段或中段之后，可波及心前区。可放射至左肩、左臂内侧或颈部。
性质：压迫、发闷或紧缩性。
持续时间：持续3-5分钟，不超过30分钟
缓解方式：休息或含服硝酸甘油几分钟内缓解
心梗治疗原则
即刻缓解缺血和预防严重不良后果（死亡或心肌梗死或再梗死）
治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。
心梗治疗——首选药物硝酸甘油
溶栓疗法：30分钟内
紧急PCI术：90分钟内
第三章高血压
高血压病因
遗传因素:明显家族聚集性
环境因素：饮食：盐摄入量、低钙、低镁、低钾、高饱和脂肪酸、饮酒、吸烟、精神应激。
其他因素：体重超重；避孕药；睡眠呼吸暂停低通气综合征
高血压诊断标准
危险分层
嗜铬细胞瘤高血压降压目标
血压下降目标＜/90mmHg
伴糖尿病、慢性肾病、心衰、冠心病合并高血压＜/80mmHg
老年人目标收缩压mmHg
高血压降压药物
钙拮抗剂CCB
机制：抑制钙通过细胞浆膜的钙通道进入周围动脉平滑肌细胞，降低外周血管阻力，使血压下降
合并冠心病→选CCB
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ，减慢有扩血管作用的缓激肽的降解
作用于ACE
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
作用于AT受体
高血压急症首选——静脉降压
继发性高血压
原发性醛固酮增多症
肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以长期高血压伴低血钾为特征
嗜铬细胞瘤
肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。
皮质醇增多症
促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺增生或肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致、
第四章心肌病
心肌病定义：是一组异质疾病，由不同病因引起的心肌病变导致机械和心电功能障碍，常表现位心室肥厚或扩张
扩心病最常见并发症——心律失常
病因：不清；有遗传性；感染（病毒最常见）、非感染、中毒、内分泌等。
症状：起病隐匿，充血性心衰的症状和体征，偶可发生栓塞或猝死。
体征：心脏扩大，常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律
第五章心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄
体征：
二尖瓣面容；
心尖区S1亢进、开瓣音、隆隆样舒张中晚期杂音、递增，左侧明显，用力呼吸增强；
肺动脉高压时可有P2亢进、分裂；
肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全出现该区舒张早期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）
相对三闭不全
二尖瓣关闭不全
体征
心尖部全收缩期吹风样高调一贯型杂音；
第一心音减弱；
肺动脉高压时可有P2亢进、分裂
主动脉瓣狭窄
症状：
症状（瓣口面积1.0cm2）
三联征：呼吸困难（95%）、心绞痛和晕厥（15-30%）。
体征
S1正常，S2减弱或消失；
心尖抬举样搏动；
主动脉瓣区收缩期喷射性杂音沿颈动脉传导，伴震颤。
主动脉关闭不全
症状
舒张压低，脑供血不足—头晕；
冠脉供血不足—心绞痛：
重者左心衰、低血压。
体征
S1减弱、S2减弱或消失；
舒张早期高调叹气样杂音；
心尖隆隆样舒张期杂音（Austin-Flint）；
靴型心、心尖抬举样搏动；
周围血管征阳性。
第六章心包炎
心包积液
症状：造成心脏压塞，从而出现呼吸困难，水肿一系列症状
体征：心尖搏动减弱，心脏叩诊浊音界扩大，摩擦音消失，心音低弱遥远
第七章感染性心内膜炎
急性心内膜炎
病原体：金葡菌
亚急性内膜炎
病原体：草绿色链球菌
心内膜炎
周围体征：
瘀点：以锁骨上皮肤、口腔粘膜和睑结膜。
指和趾甲下线状出血。
Roth斑：视网膜卵圆形出血斑，多见于亚急性。
Osler结节：指和趾垫出现豌豆大的红或紫色痛性结节，见于亚急性
Janeway损害：手掌和足底处直径1~4mm无痛性出血斑
泌尿系统
肾脏构成
肾单位
肾小球旁器
肾间质
血管和神经
肾小球滤过率（GFR）：主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积以及滤过膜通透性等
急性肾小球肾炎（急性肾炎）
临床表现
儿童多见，男多于女
急性起病，前驱感染后2周起病（抗原免疫后产生抗体的时间）
典型呈急性肾炎综合征，重症急性肾损伤、心功能不全
诊断
主诉
表现：链球菌感染后1-3周发生急性肾炎综合征，伴血清C3一过性
鉴别诊断
其他病原体感染后的急性肾炎
膜增生性肾小球肾炎（MPGN）
IgA肾病
首选治疗
自限性疾病，无特效治疗
主要是对症支持治疗，纠正其病理生理过程
防治并发症
肾病综合征
诊断
大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d
低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L
水肿
高脂血症
1与2必备，具备3条可诊
微小病变型激素治疗效果好
肾盂肾炎——常见致病菌—大肠杆菌
急性肾衰水电解质紊乱
三高：高血钾、高血磷、高血镁
三低：低血钠、低血钙、低血氯
两中毒：酸中毒、水中毒
慢性肾脏病(CKD)
各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月
包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常）
有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降；
不明原因的GFR下降（60ml/min）≥3个月。
慢性肾衰竭（尿毒症）
指CKD引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
病因
糖尿病肾病发达国家最常见
高血压肾小动脉硬化
原发性与继发性肾小球肾炎-----我国最常见
肾小管间质疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）
肾血管疾病
遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）
临床表现
血液系统
第一章贫血
定义：贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限，不能运输足够的氧至组织而产生的综合征
病因及发病机制
红细胞破坏过多：
RBC自身缺陷
①膜异常：PNH、遗传性球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症；
②酶缺陷：G6PD缺乏症、丙酮酸激酶缺乏；
③珠蛋白异常：异常血红蛋白病、珠蛋白合成障碍性贫血
RBC外因素
免疫性、血管性、其他化学、物理、生物因素所致贫血等
红细胞生成减少：
造血干/祖细胞异常，如再生障碍性贫血，恶性血液病；
造血调节异常，如慢性病贫血；
造血原料缺乏，如缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血。
失血性贫血：
出凝血疾病：如特发性血小板减少性紫癜、血友病和严重肝病等。
非出凝血疾病：如外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝病、痔疮、泌尿生殖系统疾病等
临床表现
对症治疗
可输红细胞，纠正贫血；
对贫血合并的出血，给予止血；
感染施予抗感染治疗。
合并其它脏器功能不全者，施予不同的支持治疗
对因治疗
缺铁性贫血——补铁及治疗导致缺铁的原发病；
巨幼细胞贫血——补充叶酸或维生素B12
自身免疫性溶血性贫血——采用糖皮质激素或脾切除术；
范可尼贫血（先天性再障）——采用造血干细胞移植等
缺铁贫——小细胞低色素贫血
溶血贫——正常细胞性贫血
巨幼贫——大细胞性贫血
再生障碍性贫血
定义：是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。
主要表现为：骨髓造血功能低下、全血细胞减少（红系，粒单系，巨核系）——及所致的贫血、出血，感染综合征。
临床表现及分型
注：根据病人的病情、血象、骨髓象及预后，通常将该病分为重型（SAA）和非重型（NSAA）
重型再障（SAA）
进行性加重的贫血
感染（呼吸道）
发热（39度以上）
广泛出血，颅内出血危险
非重型再障（NSAA）：
起病和进展较缓慢，病情较重型轻。
下图供给大家参考
白血病
分型
AML（急性髓系白血病）
ALL（急性淋系白血病）
鉴别诊断
急淋治疗
慢性髓系白血病
特点
外周血粒细胞显著增多
可找到Ph染色体/BCR-ABL融合基因
病程发展缓慢，脾脏多肿大
病程：
慢性期（CP）
加速期（AP）
急变期（BP/BC）
（慢粒急性变）
为CML的终末期，临床与AL类似
多数急粒变，少数为急淋变或急单变，偶有巨核细胞及红细胞等类型的急性变
急性变预后极差，往往在数个月内死亡
治疗
首选伊马替尼，又名格列卫，是一种酪氨酸激酶的抑制剂，可选择性的抑制BCR-ABL酪氨酸激酶的活性，诱导慢粒的白血病细胞凋亡。
慢性淋系白血病——80%有染色体异常，如13q14缺失
淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤）
发热+皮肤瘙痒+无痛淋巴结肿大+R-S细胞一饮酒后淋巴结疼痛—混合细胞型（CHL中最常见）
渐进式，从原发部位向邻近淋巴结依次转移
出血性疾病
定义：因止血功能缺陷引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病
有哪些？
ITP特发性血小板减少性紫癜
临床表现
起病隐匿
出血倾向：较轻而局限；皮肤、黏膜出血，鼻出血、牙龈出血也较常见。严重内脏出血少见，但月经过多较常见
乏力
诊断：四肢皮肤出血点+牙龈出血+鼻出血+口腔粘膜出血疱=ITP
实验室检查
血小板①血小板减少；②血小板平均体积偏大；③出血时间（BT）诞长，凝血时间（CT）正常；
血小板相关抗体（PAlg）和血小板相关补体（PAC3）多数阳性
骨髓巨核细胞代偿性增多，产板型减少红系及粒、单核系正常
可有正常细胞或小细胞低色素性贫血
DIC
病因
严重感染
恶性肿瘤
病理产科
手术及创伤
严重中毒或免疫反应
其他
临床表现
出血倾向
休克或微循环衰竭
微血管栓塞
微血管病性溶血
原发性临床表现
实验室诊断
同时有下列3项以上异常
血小板＜×10^9/L或进行性下降，肝病白血病病人血小板＜50×10^9/L
血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降，或＞4g/L，白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L
3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L,肝病，白血病FDP＞60mg/L,或D-二聚体水平升高或阳性
PT缩短或延长3秒以上，肝病，白血病延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上
风湿系统
1、强直性脊柱炎——看到直接选
2、痛风性关节病——看到直接选
3、SLE
?临床表现
诊断、主要造成肾脏损害
4、类风湿关节炎的表现（晨僵），病理改变
临床表现——关节表现
晨僵
关节痛与压痛
关节肿胀
关节畸形
病理——基本病理变化：滑膜炎
关节外的病理变化：血管炎
填空——判断——简答
主动脉关闭不全的杂音—心尖隆隆样舒张期杂音（Austin-Flint）
扩张性心肌病的并发症——心律失常
肾盂肾炎致病菌——大肠杆菌
AA首选药物——雄激素
慢粒急变期骨穿涂片特点—原始细胞＞20%
ITP的首选治疗——首选糖皮质激素
判断：
1、洋地黄治疗—适用于快速房颤伴中、重度以收缩功能不全为主
2、心绞痛的特点，病人劳累或生气后
3、高血压的危险因素—
4、溶贫的定义—是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。骨髓具有正常造血6-8倍的代偿能力，当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血
5、淋巴瘤金标准—淋巴结活检
6、出血性疾病的定义—因止血功能缺陷引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病
7、正常人无尿(＜ml/24h)少尿（小于ml/24h）、多尿（＞ml/24h）
8、肾盂肾炎—大肠杆菌
9、骨关节炎男女发病率相等（?）
简答：——往上翻
心绞痛特点
再生障碍性贫血临床分型
病例——往上翻
急性肾小球肾炎
巨饿的孤雨
