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2017NCF赵昕急性心肌梗死后室间

赵昕

医院

　　急性心肌梗死（Acutemyocardialinfarction,AMI）后室间隔穿孔（ventricularseptalrupture,VSR）是致命性极高的严重并发症，极易诱发心力衰竭、心源性休克，预后差。该并发症的报道最早由Latham医生于年发现。在溶栓时代之前，其发生率约为1％－2％,而随着溶栓药物的普遍使用及经皮冠脉介入治疗（Percutaneouscoronaryintervention,PCI）等血运重建新技术在临床的广泛开展，有报道VSR的发生率约为0.2％。目前对AMI合并VSR的治疗策略尚有较多争议，合理利用心脏超声等现代医学影像技术尽早发现该并发症并做出个体化的治疗方案，对改善AMI后VSR患者的预后意义重大。

　　VSR作为AMI的机械并发症之一，多数见于AMI患者心肌缺血坏死1周之内，但也有报道AMI发生的24h内出现VSR。而其病理改变主要为冠状动脉管腔急性闭塞后导致心肌缺血、坏死，而产生大量炎症因子，促使大量嗜中性粒细胞进入心肌坏死区，而由凋亡的心肌细胞产生的溶解酶，会再次加速心肌的坏死，在此基础之上对于既往无缺血预适应而又不存在侧枝循环的心肌组织，在心脏收缩及舒张的机械活动中，由于受到各种剪切力的作用极易发生心脏游离壁及室间隔的穿孔破裂。AMI发生后最初24小时内所出现的VSR破裂常伴随较大的壁内血肿，一旦发生血流动力学变化往往是致命的。穿孔破裂发生数周之后可形成纤维瘢痕，根据室间隔穿孔的大小及形态的不同，可分为单纯型和复合型。单纯型室间隔穿孔表现为平直的、左右心室侧破裂口均位于同样的水平。而复合型VSR表现为破裂口两侧存在迂曲不规则的匍行通道，常导致大量出血。单纯型VSR，其穿孔部位多位于室间隔靠近心尖部，于前壁心肌梗死患者多见；而复合型VSR，位于室间隔后部，常伴乳头肌的断裂，而下壁心肌梗死的患者更多见，累及后室间隔基底部位的穿孔多数见于下壁心肌梗死，预后更差。

　　既往有研究报道病变血管数量对于VSR的发生情况会产生很严重的影响，Edwards等的研究入选了53名AMI后发生VSR的患者，发现存在三支血管病变是发生VSR独立的危险因素。Lemery的研究中却发现发生VSR的患者更多为单支病变。目前更多的研究认为在闭塞血管的是否存在有效的侧枝循环上是VSR发生的重要影响因素。

　　目前AMI后VSR的主要治疗方式包括联合冠状动脉旁路移植术（Coronaryarterybypassgrafting,CABG）的室间隔修补术、经皮PCI联合室间隔封堵术（Ventricularseptaldefectocclusion，VSDO)、以稳定血流动力学为目的药物联合机械辅助治疗。

　　（一）外科修补术：年Cooley等[11]首次在AMI后VSR患者中进行手术治疗，患者AMI的罪犯血管为右冠状动脉，VSR出现在AMI发生后的第5天，患者在VSR发生后的第11周进行的外科手术，当时Cooley采用的手术入径为右室中部切口使用聚乙烯复合物制成的补片对穿孔部位进行了修补，但是在术后第45天心功能突然恶化并死亡。尸检发现患者修补穿孔位置存在残余分流。Payne等于年报道的一例室间隔修补手术患者的存活6年。年Iben等成功的采用双补片方法经右室入径手术。右侧的心室补片需要承受来自左心的巨大压力，断裂破损的风险较高。年Kitamura等报道了其经左室入径行外科修补术，左室肌小梁在解剖上较右室更加光滑规整，当同时合并存在心尖室壁瘤时手术更加有效，许多外科医生更主张经左室入径行外科修补术。

　　年Daggett等的研究对外科修补术的时机进行了进一步研究，入选了43名AMI后VSR的患者，VSR发生后的21天内进行了外科修补术，其死亡率为52％（11/21），VSR发生后3周至6周的死亡率降至14％（1/7），而6周后的死亡数为0。但是多数患者面临着住院期间存在血流动力学不稳定，突发心衰、心源性休克甚至猝死的风险，仅19％的VSR患者能有机会进行外科手术治疗。美国心脏病学院及心脏协会（ACC/AHA）与多数观点不同，其推荐：患者一旦发生AMI后VSR，均应进行急诊外科手术治疗，无需考虑患者处在何中状态。而血流动力学不稳定经药物及IABP等机械辅助支持治疗后无改善的患者，应积极外科修补治疗。

　　（二）经导管穿孔封堵术：Mineo及其团队于年首次报道了应用经导管封堵技术治疗AMI后VSR。与传统的外科手术相比，经导管封堵术为部分AMI后VSR患者提供了新的选择。AMI后VSR经导管封堵术，其手术方法与先天性心脏病膜部或肌部VSR的类似。Thiele等为29名AMI后VSR的患者在急性期进行了经导管即刻封堵术，VSR发生至封堵术的平均时间为1天，而患者30天的生存率仅为35％。Maltais等也认为急性期封堵存在较大的风险。目前对于经导管封堵术的选择：（1）当患者冠状动脉病变仅为单支病变或PCI术后晚发VSR；（2）患者年龄高或者不愿意行外科手术治疗；（3）VSR的直径较大：多数中心的要求VSR的直径小于20mm；（4）为外科手术的过渡及外科手术残余分流的辅助治疗。行经导管封堵术也存在以下问题：当穿孔的位置靠近重要结构如二、三尖瓣等，容易导致二尖瓣、三尖瓣的反流；VSR破口接近心尖部或左心室、右心室游离壁时封堵器张开困难，甚至存在损伤室壁结构的风险。而AMI急性期VSR周围组织坏死脆弱，经破裂部位置入封堵器时可能会进一步使破裂面积增加。经导管封堵术相关的并发症也对预后产生严重的影响。经导管封堵术的并发症包括术后残余分流、机械溶血、心律失常、封堵器的移位及术后低血压、心脏骤停、心包填塞等。而残余分流及机械性溶血则为比较常见的并发症，残余分流多由于封堵器的大小与VSR的直径不匹配。通过心脏超声了解残余分离情况，对于术后的小分流，可随封堵器内血栓形成及血管内膜增生而逐渐消失，无需特殊处置分离即可愈合。当残余分流较大，其血流动力学受到影响，并且出现相应的临床症状时，常常需要取出封堵器，行外科手术治疗。术后出现机械溶血多为封堵器置入后，残余分流时，红细胞的机械损伤所致溶血。

　　年在欧洲介入心脏病学杂志发表了医院朱鲜阳教授及韩雅玲院士牵头的5个中心参加，入选年4月～年9月35名AMI合并VSR患者，男性18例，女性17例；平均年龄65±6岁；13名患者在急性期（VSR发生时间2W）行介入封堵联合PCI术，其余患者在非急性期手术（中位时间23d）。结果：介入封堵联合PCI手术成功率91.4％(36/39)，院内死亡率14.3％（5/35），2周内封堵术死亡3例，3周后封堵术死亡2例。随访9～96个月，术后死亡2例，少量残余分流6例，心功能明显改善。研究结果提示介入封堵联合PCI手术对于AMI合并VSR患者安全、可行，可降低患者的死亡率，改善预后。

　　目前，对于年1月至年12月期间直接就诊于医院或由外院转入的AMI合并VSR患者80例进行观察，依据患者接受的主要治疗方式的不同分组：药物治疗组(44例)、VSDO联合PCI组（21例）和室间隔修补术联合CABG组（15例）。男性33例（41.25％），女性47例（58.75％），平均年龄（67.27±8.97）岁，VSDO联合PCI组在（27±7）d行封堵治疗，间隔一周行PCI，室间隔修补术联合CABG组的患者在（31±12）d进行外科手术。住院期间药物治疗组的全因死亡（P0.）、总体MACE（P=0.）及多器官功能衰竭发生率（P=0.）、心源性休克的发生率（P=0.）均高于VSDO联合PCI术组及外科治疗组。30天的随访结果：药物治疗组患者随访期间全因死亡率、MACE事件发生率及心源性死亡率均高于VSDO联合PCI组及外科治疗组（P均0.05）。平均随访时间长达3.7年（0.7－11.4年），结果发现VSDO联合PCI组和外科治疗组患者远期临床终点事件差异无统计学意义（P=0.），构建AMI后VSR患者随访期间临床终点事件相关危险因素Cox回归模型，其结果发现高龄（70岁）是影响患者远期预后的独立危险因素（HR=1.,95％CI:1.－1.;P=0.），糖尿病也是影响患者远期预后的独立危险因素（HR=7.,95％CI:1.－15.;P=0.）。因此，本中心的AMI合并VSR的患者研究结果表明，内科药物治疗预后最差，采取外科修补术联合CABG术或者VSDO联合PCI的治疗均能够改善患者的近、远期预后，外科修补术联合CABG术主要是根据缺损大小以及介入封堵治疗的把握程度。如果室间隔穿孔直径＞24mm，患者血流动力学不稳定，介入封堵治疗成功把握不大选择外科。VSDO术联合PCI可作为部分AMI合并VSR的患者新的选择之一。

　　目前对于外科修补手术与经导管封堵术在治疗效果方面仍缺乏多中心、大样本的临床研究。综上所述，AMI合并VSR行外科治疗和经导管介入封堵治疗各具特点，目前指南仅仅建议：AMI合并VSR应采用急诊外科手术，但手术时机及标准尚无统一意见。目前国内外专家认为急性期由患者血流动力学状态决定治疗方案。如果患者血流动力学不稳定，建议首选外科手术，但是由于外科手术治疗死亡率较高，通常是在药物治疗和机械装置辅助下，如果患者病情相对稳定，可观察2～3周后进行封堵。PCI术应在封堵1周后进行。在复杂的临床工作中，应根据患者的病情，采取合适的治疗方案，达到降低患者的死亡率。

作者：赵昕彭俊银