焉耆县人民医院心内科冠心病急性心肌梗死急
科室简介
医院心内科（内三科）科室成立于年3月，现有床位50张，现有医护人员21人，其中高级职称4人，主治医师以下医师5人，护士12人。医生先后到新疆医院、医院、医院、医院等医院进修学习。科室配备美国多参数心电监护仪、日本光电心电图机、心电除颤仪、食道电生理调搏仪、全自动24小时动态血压、动态心电图监测仪、微量泵等先进设备。擅长各种心血管疾病的规范化诊疗，并在急性心肌梗死、恶性心律失常、急性心力衰竭、高血压急症等急危重症的抢救工作上经验丰富，积极开展新技术、新项目。在医院领导及科主任的带领下，不忘初心、与时俱进，早在年8月1日成立了心导管介入室，在本地区率先开展了心血管疾病的介入诊疗及急性心肌梗死的急诊介入工作。为进一步提高胸痛患者救治效果，我院率先参加全疆“胸痛中心”建设，并与新疆医院建立了技术协作关系，医院援疆专家长期帮扶我科。和谐、敬业、博思、有为是内三科全体医护人员工作精神的秉承。我们将始终以饱满的精神状态、热忱的工作态度、医院发展与改革的新步伐，以质量管理为主线，力求全面提升工作能力，力争以全新的面貌更好的为患者服务，为促进本地区全民健康贡献一份力量。
前言
ChinaPEACE研究显示，-十年间中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者的人数增加4倍。中国介入治疗蓬勃发展，数量剧增，但是STEMI患者实施直接PCI仅占STEMI总例数的5%。而溶栓比例相对明显下降。医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。十年间STEMI住院病死率和主要并发症无改善。同样，中国心血管病报告（）也显示：-年城乡地区AMI死亡率呈快速上升趋势，而且农村超过城市。年5月，中华医学会心血管病学分会发布了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。年8月，中国药师协会发布了《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》。上述指南均强调了缩短总缺血时间、尽快进行再灌注治疗（溶栓或介入治疗）的重要性。强调在首次医疗接触（FMC）10分钟内完成18导联心电图检查明确STEMI诊断，30min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张。强调溶栓结合PCI优势符合中国国情。也有循证医学证据支持及专家认为：STEMI患者3小时内，溶栓治疗与介入治疗等效；2小时内溶栓治疗优于介入治疗等效。所以对于不能开展急诊介入治疗医院，及时、完全、有效的溶栓治疗是再灌注治疗的更为实际的、重要的、救命的再灌注措施。指南建议溶栓治疗首选特异性纤溶酶原激活剂，而普佑克（注射用重组人尿激酶原）是上述指南推荐的、再通率最高的溶栓治疗用药。四期临床研究显示冠脉再通率88.5%。高于其他特异性溶栓药物（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）。所以普佑克溶栓治疗的临床安全性和高效性。
STEMI患者普佑克静脉溶栓治疗病历分享
患者男性，49岁。主因持续性胸痛1小时入院。患者1小时前劳累后出现胸痛，胸痛呈压榨性，心前区为著，向背部及左臂放射，持续性，伴大汗，濒死感，喘息，不能平卧，无胸闷咯血，无晕厥及意识丧失，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，于-06-:40就诊于我院急诊科。11:43（FMC3分钟时）急查心电图提示：急性前壁心肌梗死。请心内科急会诊，收住CCU。既往否认“高血压、糖尿病”等病史。现无腹痛、黑便症状。吸烟20余年，每天20余支。平时易情绪激动，经常失眠。父母亲均有“高血压、冠心病”史。体格检查BMI24.5kg/m2,血压/60mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率96次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部软，肝脾未触及肿大，双下肢未见指凹性水肿。
入院心电图
诊断：冠心病急性前壁心肌梗死泵功能Ⅰ级（Killip分级）。根据STEMI指南调整治疗：
1.强化双联抗血小板治疗：阿司匹林负荷量0.3g嚼服、氯吡格雷负荷量mg口服，阿司匹林0.1g1/晚、氯吡格雷75mg1/日抗血小板治疗；
2.规范化肝素抗凝治疗：肝素化u静注，mg静脉泵入抗凝治疗；
3.调脂稳定斑块治疗：瑞舒伐伐他汀钙片10mg口服1/晚调脂稳定斑块治疗。
4.减少心肌耗氧量及改善冠脉供血治疗：美托洛尔片25mg口服4/日,硝酸甘油针10mg+生理盐水液50ml4ml/h静脉泵入。
5.改善血管内皮功能及缺血症状治疗：复方丹参滴丸20粒含服，随后10粒1次/4h，2天后改为10粒1次/6h，第5天开始10粒3/日。如有心绞痛症状可临时给予10粒含服。
6.积极进行罪犯血管的再灌注治疗：告知患者及家属病危，积极进行溶栓或急诊PCI再灌注治疗。医院的具体情况、尊重患者的选择，并进行专业化建议。
该患者及家属选择普佑克静脉溶栓治疗。12:00（FMC20分钟时）开始溶栓，30分钟胸痛症状缓解，心电图提示ST段回落大于50%。溶栓后1.5小时，ST段基本回到等电位线。
30分钟时心电图
1.5小时时心电图
血液生化提示：心肌酶标动态变化符合急性心肌梗死诊断。CTnI最高达到＞50ug/L,CKMB最高达到.9U/L,CK最高达到.3U/L。TG0.89mmol/L，LDL2.29mmol/L，提示LDL未达标。患者经静脉溶栓，抗血小板聚集、抗凝、调脂等治疗后，症状明显缓解。按照最新指南，溶栓治疗后3-24小时应该行冠脉造影检查，评价再灌注治疗效果，必要时支架植入。但是该患者拒绝进一步冠脉造影及介入治疗。继续给予抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、减少心肌耗氧、改善血管内皮功能等综合治疗。并且根据患者的临床症状、生命体征、检查检验结果等变化，动态评估、调整治疗方案。使我们的治疗规范、达标。
对该患者进行事件风险评估：院内GRACE评分：死亡评分（死亡率约2%），死亡或心梗风险评分（发生率16%）；入院至6个月GRACE评分：死亡评分95（死亡率约3%），死亡或心梗风险（发生率23%）。同时进行出血风险评估，该患者出血风险CRUSADE出血危险评分31分，属于中等风险组31-40分，出血风险8.6%。根据检查结果及评估风险，适时调整治疗方案。心脏彩超检查：EF65：左室前壁变薄，阶段性运动异常。加用贝那普利片。
心脏彩超检查
心电图
患者综合对症治疗后，无明显胸闷、头晕、等不适主诉，病情平稳。血压/65mmHg,双肺未闻及明显啰音，心率56次/分、律齐，未闻及杂音；双下肢无水肿。嘱患者规律服药、适当康复运动，每周3-5次，每次20-60min左右，以无不适症状为宜。
总结
根据《中国心血管病报告》概要：我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿，心血管病死亡率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上，特别是农村，心血管病死亡率从年起超过并持续高于城市水平。～年急性心肌梗死死亡率总体呈上升态势，从年开始，急性心肌梗死死亡率呈现快速上升趋势，于年开始农村地区急性心肌梗死死亡率明显升高，大幅超过城市平均水平。所以STEMI的规范化诊疗对于挽救患者生命、改善患者的预后至关重要。医院，急诊PCI治疗难以普及，而积极的溶栓治疗亦能及时、有效的开通罪犯血管，为STEMI的救治争取宝贵的时间。其中尿激酶原（普佑克）为指南推荐的、首选的特异性纤溶酶原激活剂，大规模临床循证医学证据已经证实了其安全、有效，再通率最高。同时我们要遵循最新STEMI指南进行规范化的双联抗血小板治疗、肝素抗凝治疗、调脂稳定斑块治疗、减少心肌耗氧量及改善冠脉供血治疗、改善血管内皮功能及缺血症状等综合治疗。并注意对于缺血事件及出血风险的动态评估。积极控制血压、血糖、血脂、心率等指标的综合达标。适应新的生物-心理-社会医学模式、注重双心医学及康复医学的临床应用。
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