405急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗
一、概述
ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）的主要原因是冠状动脉血栓栓塞。静脉溶栓治疗（简称溶栓）溶解冠脉内血栓，从而部分或完全恢复缺血心肌的血流灌注，挽救缺血和频死的心肌。溶栓具有快速、简便、经济、易操作的特点。面对PCI治疗迅速增加，溶栓治疗仍有很大的应用空间，医院尤其如此。当前，应积极推进规范的急性心肌梗死溶栓治疗，以造福更多病人。
二、溶栓药物的分类和用法
1.非特异性纤溶酶原激活剂：
常用的有链激酶及尿激酶。这类药物对纤维蛋白的降解不具选择性，常导致全身性纤溶活性增高。链激酶为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，应避免重复使用。尿激酶无抗原性也不引起过敏反应。链激酶和尿激酶的价格便宜。
尿激酶的用法：万单位（2.2万单位/kg）溶于ml生理盐水，30～60分钟静脉滴注。
链激酶的用法：万单位，30～60分钟静脉滴注。
2.特异性纤溶酶原激活剂：
临床最常用的为人重组t-PA(rt-PA，阿替普酶)，系通过基因工程技术制备，可选择性降解血栓中的纤维蛋白，对全身纤溶活性影响较小。具有快速、简便、易操作、半衰期4～5min、、无抗原性的特点。rt-PA开通冠脉优于链激酶。已用于临床的新剂型（t-PA突变体）有瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（n-PA）和替奈普酶（TNK-tPA）等，其特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量及不良反应均减少，使用方便。。
阿替普酶的用法：⑴90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余35mg于60min持续滴注。最大剂量mg。⑵3h给药法，首先静脉推注10mg，随后1h持续静滴50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量mg。
瑞替普酶的用法：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，静脉推注时间大于2min,30min后重复上述剂量。
三、溶栓治疗
溶栓治疗开始时间越早，获益越大，疗效越好。有条件的可以进行院前溶栓。非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）及不稳定性心绞痛(UA)，溶栓治疗不但无益，可能有害。溶栓治疗不需等待心肌损伤标志物升高，尤其是一些就诊较早的患者。
1.溶栓治疗的适应证：
首先，患者应明确诊断为STEMI，并符合下列表现：
⑴STEMI症状出现12h内，心电图两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者。
⑵STEMI症状出现12～24h内，而且仍然有缺血症状及心电图仍然有ST段抬高。
2.溶栓治疗的禁忌证及注意点
溶栓治疗的绝对禁忌证：
⑴出血性卒中或原因不明的卒中；⑵6个月内的缺血性卒中；⑶中枢神经系统创伤或肿瘤；⑷近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；⑸近期（1个月）胃肠道出血；⑹主动脉夹层；⑺出血性疾病；⑻难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。
溶栓治疗的相对禁忌证：
⑴6个月内的短暂性脑缺血发作（TIA）；⑵口服抗凝药；⑶血压控制不良（SBP≥mmHg或DBP≥mmHg）；⑷感染性心内膜炎；⑸活动性肝肾疾病；⑹心肺复苏无效。
注意点：在考虑进行溶栓前，了解患者是否存在溶栓禁忌证。STEMI患者如有发生致命性出血风险应当选择PCI而非溶栓治疗。≥75岁患者首选PCI,选择溶栓治疗时酌情考虑减少溶栓药物的剂量。心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。
3.溶栓与PCI的选择
医院采取最佳的再灌注方法（PCI或溶栓疗法）。与溶栓相比，直接PCI能更有效开通梗死相关血管，严重出血并发症减少，应鼓励有条件、有经验并能进行24hPCI的医院积极开展直接PCI。符合溶栓适应证及无禁忌证的STEMI的患者，下列情况首选溶栓治疗。
⑴不具备24h急诊PCI医院；
⑵不具备24h急诊PCI治疗条件也不医院；
⑶具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延迟；
⑷具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续＞3h，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min。
四、溶栓疗效评估
溶栓开始后60～min应当监测临床症状、心电图ST段抬高的程度及演变和心律的变化。临床常用的间接判定溶栓疗效的指标包括症状、心电图、心肌损伤标志物峰值、再灌注心律失常，其中心电图及心肌损伤标志物峰值前移最重要。
⑴治疗开始后30～90min内抬高的ST段至少降低50%（新指南推荐90min进行临床评估）。
⑵患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。
⑶心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB峰提前到发病12～18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。
⑷溶栓治疗后的2～3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支阻滞突然改善或者消失，下壁心肌梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴有或不伴低血压。
冠状动脉造影TIMI2或3级血流是评价冠状动脉血流灌注的“金标准”。但在临床并非常规用于评价是否溶栓成功。
五、溶栓的辅助治疗
抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效
⑴抗血小板治疗：
①阿司匹林：所有STEMI患者，只要没有禁忌证，立即嚼服阿司匹林mg，此后应当长期服用阿司匹林75～mg/d。阿司匹林过敏者用氯吡格雷替代。因胃肠道损伤不能耐受者，建议给予质子泵抑制剂（PPI）联合阿司匹林。
②ADP受体拮抗剂（氯吡格雷，噻氯匹定），常用氯吡格雷，在患者不能应用氯吡格雷时可用噻氯匹定替代，但是后者导致粒细胞减少症及血小板减少症的发生率高于前者。国外有研究证实，联合应用氯吡格雷和阿司匹林优于单用阿司匹林。溶栓治疗患者如果没有明显的出血危险，75岁以下患者首剂mg负荷，可联合氯吡格雷（75mg/d）治疗，至少14天，并考虑长期治疗1年。
③Xa抑制剂（磺达肝癸钠）：磺达肝癸钠是人工合成的戊糖，为间接Xa因子抑制剂。非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过肝素相关性血小板减少（HIT）病史或怀疑HIT的患者首选磺达肝癸钠。
④直接凝血酶抑制剂：对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，给予直接凝血酶抑制剂替代。
⑵抗凝治疗
①普通肝素：应用阿替普酶等纤维蛋白特异性的溶栓药物治疗时需联合静脉普通肝素。普通肝素剂量，溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量U），溶栓后给予每小时12U/kg（最大量0U/h），将APTT调整至50～70s,持续用药48h。选用非选择性溶栓剂的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房纤颤、既往栓塞史或左室血栓）也可给予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）。使用肝素应当每天检测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症（HIT)。一般持续用药48h或住院期间，最长8d，但延长使用会增加HIT的风险。
②低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素用药方便，无需监测。可选择那屈肝素，达肝素和依诺肝素。用药方法见药物说明书，例如：依诺肝素30mg静脉注射，随后1mg/kg皮下注射，每天2次：年龄＞75岁或肾功能不全的患者，不给负荷量，依诺肝素减少剂量至0.75mg/kg，每天2次，严重肾功能不全，肌酐清除率小于30ml/min，减少至1mg/kg，每天1次，或改用静脉普通肝素，监测APTT。
六、出血并发症及处理
溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%～1.0%，致死率很高。一旦患者在开始治疗后24h内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH,并积极处理：①停止溶栓、抗血小板和抗疑治疗；②立即影像学检查排除ICH；③请神经内、外科及血液专家会诊。根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物，同时控制血压和血糖，降颅压，考虑外科抽吸血肿。
七、溶栓治疗后的PCI
1.不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI。
2.溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI,对高危患者有益，但仍有风险。
3.如果溶栓治疗成功，且无禁忌证，建议进行血管造影。低危患者不建议常规造影。
八、再次溶栓治疗
如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如不能迅速（症状发作后60min内）进行PCI，可考虑进行再次溶栓。
虽然PCI在冠心病中治疗中应用越来越广泛，但是基于溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，对于STEMI患者仍然是减少心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法。选择适当的适应证，减少出血并发症，在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗仍然具有不可替代的价值。
[本资料由朱明恕主任医师参照《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）（）》编写]。
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