病例分享沈玲红急性下壁心梗合并多支病
就诊时间：年12月。
主诉：胸闷10小时。
现病史：胸闷10小时，伴心前区压迫感。
危险因素：吸烟史20年。
体格检查：神情，BP/70mmHg，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，HR56bpm，律齐，未闻及各瓣膜区杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，神经系统检查（-）
实验室检查：白细胞8.1×/L，中性粒细胞83.6%，HGBg/L，PLT×/L；肌酸激酶IU/L，CK-MB19.1ng/ml，TNI0.63ng/ml;谷丙转氨酶69IU/L，血清肌酐μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠mmol/L；BNPpg/ml。
入院心电图：Ⅲ、aVF导联见病理性Q波，ST段水平型抬高0.05mV，T波双向，V3R-V5R导联呈QS型，ST段水平型抬高0.05mV，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低伴T波双向或倒置。
初步诊断诊断依据：男性，66岁，胸闷10小时；心电图示多个导联ST-T改变，部分导联合并病理性Q波；心肌损伤标志物轻度升高。
诊断：急性下壁心梗。
危险评估：GRACE评分分（高危），有早期介入干预指征。
急诊用药：1）阿司匹林mgpo；2）氯吡格雷mgpo；3）阿托伐他汀20mgpo；4）那曲肝素钙U皮下注射；5）潘妥洛克80mg静滴。
处理：24h内诊断性冠脉造影及PCI治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：依诺肝素0.5mg/kgIV，讨论：患者在术前2h在急诊室曾皮下注射那屈肝素钙U，PCI术中如按常规剂量使用普通肝素抗凝，则可能因抗凝药物的交叉使用导致出血发生率的增加，甚至病人死亡率的增加。因此，为避免抗凝药物的交叉使用，不应更换抗凝药物。该患者8h内仅接受非标准剂量的低分子肝素皮下注射1次，故而选择依诺肝素0.5mg/kgIV。
造影器械：RRA/6FSheath。
左主干、前降支：前降支中段弥漫性狭窄90%，第一对角支开口到近段狭窄85%，左冠造影可见右冠PLAT显影。
回旋支：回旋支自OM开口后完全闭塞，并可见同侧侧支循环供血回旋支远端。
右冠造影：右冠近段明显迂曲，中段重度血栓负荷伴完全闭塞。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现，右冠状动脉中段和回旋支远段均完全闭塞，但右冠闭塞段可见重度血栓负荷，而回旋支闭塞端较规整光滑，未见明显血栓负荷；前降支远端发出较长的天然侧支供应右冠，同时通过同侧的细小侧支供应回旋支远端。讨论：1.该患者罪犯血管应为右冠，发病时间虽然已经接近12小时，但ECG仅在2个下壁导联发现病理性Q波，未见明显ST段抬高和T波倒置，心肌损伤标志物仅轻微升高，可能与左右冠之间良好的天然侧支循环有关。2.右冠重度血栓负荷，考虑血栓抽吸及冠脉内应用替罗非班以预防无复流的发生。3.右冠近段明显迂曲，但开口向下，且未见明显钙化病变，仍考虑选用JR3.5GC，必要时使用Buddywire技术。
手术过程手术时间：入院当天上午11点30分。
过程1说明：RRA，6FJR3.5指引导管对位于右冠口，Runthrough导丝通过病变到达右冠远端，经靶向灌注导管在冠脉内注入稀释的替罗非班3ml，复查造影右冠中远段未显影；ThrombusterⅡ6F血栓抽吸导管试图通过右冠近段不成功；选择APEXPUSHballoon2.5×15mm在右冠中段预扩6-8atm×2次，造影示右冠全程显影，中远段长段弥漫性病变伴血栓负荷，最狭窄处90%。
过程2说明：指引导管深插提高支撑力，HELIOS支架3.0×28mm植入右冠远段（12atm）,第2个HELIOS支架3.0×28mm植入右冠中段（14atm），Firebird2支架3.5×23mm植入右冠近段（14atm），复造影TIMI血流2～3级，经靶向灌注导管在冠脉内注入稀释的替罗非班3ml后TIMI血流3级。
过程3说明：Quantum球囊3.25×15mm在2处支架相接部位分别以12atm，14atm后扩，复查造影显示TIMI血流3级。
手术总结本病例临床表现和ECG提示非ST段抬高型心肌梗死，但造影显示右冠为重度血栓负荷病变，提示患者的实际病理生理过程为发病11小时的ST段抬高型心肌梗死。术中采用替罗非班冠脉内给药、尽量少的球囊预扩和后扩次数以预防无复流的发生。右冠近段明显迂曲，中远段病变较长，选用中等长度、通过性较好的HELIOS支架顺利植入中远段。术后TIMI血流达到3级。
术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
用药及随访术后措施：术后15分钟内依诺肝素40mg皮下注射；阿司匹林mgqdpo；替格瑞洛mg负荷后90mgbidpo；阿托伐他汀20mgqnpo.
病例总结因冠状动脉分布、供血范围、固定性狭窄程度、侧支循环情况不同，急性心肌梗死患者的临床症状和心电图表现可能存在较大的个体差异。同时，心梗急性期机体促凝、抗凝及纤溶系统均处于激活状态，表现为冠脉血栓形成与自溶的动态变化，这也是造成急性心梗临床表现差异的另一重要因素。本例患者按临床症状和术前心电图表现术前拟诊非ST段抬高型心肌梗死，但冠脉造影显示右冠为重度血栓负荷导致的急性闭塞。急诊PCI成功再灌注治疗，避免了该患者出现更大范围的心肌梗死。替格瑞洛抗血小板作用起效快，作用强，个体差异小。急性冠脉综合征患者多存在较重的血栓负荷、明显的固定性狭窄或多支复杂病变，急性期应首选替格瑞洛，抗血小板效果稳定可靠。
医师介绍沈玲红，上海交通大医院，主任医师、副教授、博士研究生导师。现任上海交通大医院心内科副主任，中国医师协会心血管内科医师分会青年委员，上海市心血管病专科学会动脉粥样硬化学组委员，中国医师协会上海心脏重症专家委员会委员，上海－渥太华联合医学院心内科英文班教学负责人。主要从事冠心病相关基础及临床研究，近年来先后主持得国家自然科学基金血管重大研究计划培育项目、面上项目及上海市科委基础研究重点项目等课题多项，以第一或通讯作者发表SCI收录论文10余篇，作为主要完成人之一获得上海市医学科技二等奖1项及中华医学科技二等奖1项。
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