韩雅玲团队急性心肌梗死急性心室游离壁破
医院
编者案：急性心肌梗死急性心室游离壁破裂产生非常凶险，医院韩雅玲院士关键时刻组织心脏内、外科团队成功抢救病人。据悉，韩雅玲院士非常重视对年轻医生培训，发扬艰苦奋斗，刻苦研究的风格，努力发现和培养中青年技术骨干人材，重视对不同专病参与和药物医治水平的综合提高，努力创建全面发展型科室。
照片顺序（由左及右）：刘涛、梁振洋、病人、陶登顺、韩雅玲、王辉山
患者男性，62岁，因“突发胸痛4小时”于年7月8日21：50至我院胸痛中心。无OMI史；高血压病史10余年，血压最高/mmHg，规律服用“氨氯地平”，血压控制于/80mmHg左右；吸烟40年，逐日支。
急诊查体：未见明显阳性体征。急诊ECG：II、III、avF、V导联ST段抬高0..3mv。急诊CK：u/L，CK-MB：24u/L，超敏TnT：。
诊断：1.冠心病
急性下侧后壁心肌梗死
KillipI级
2.高血压病3级
治理策略：因家属及患者犹豫是不是行急诊冠脉造影及参与医治，先行静脉溶栓医治，以尽早开通罪犯血管。立即顿服阿司匹林肠溶片mg、氯吡格雷mg，22:00于急诊给予静脉推注Pro-uk12ml、静滴48ml溶栓，并收入心内科CCU。溶栓后约30分钟，患者胸痛较前明显减轻，ECG提示ST段回落明显，临床判定静脉溶栓成功。
溶栓心电图演化：
21:35急救心电图
21:52急诊心电图(溶栓前)
22:30溶栓后0.5小时心电图
23:00溶栓后1小时心电图
23:30溶栓后1.5小时心电图
23:40到达导管室行冠脉造影检查，HR85次/分，BP/81mmHg。经右边股动脉造影，给予u肝素抗凝（体重70kg），5分钟后测定ACT=s。
冠脉造影LAD、RCA大致正常，LCX远段99%次全闭塞，血流TIMI2级，判定溶栓再通，患者此时主诉胸痛加重，性质与病发时无明显改变。此时HR85次/分，BP/73mmHg。决定行LCX血运重建。
PCI:
BL3.06F指引导管至左冠口，whisper导丝顺利到达OM2远端，经导丝推送2.0mm×15mm球囊10ATM扩大病变1次,血流到达TIMI3级。
植入Firebird2.75mm×23mm药物洗脱支架，血流TIMI3级。
PCI刚结束，0：17患者明显烦躁，突发意识丧失，心电监测提示室颤，立即给予电除颤4次恢复窦性心律，意识恢复，HR次/分，BP62/50mmHg，透视心包可见明显心包积液。
斟酌急性心包填塞，0:20立即给予心包穿刺并置入6F鞘管及猪尾导管，快速引流出血性心包积液约ml，患者HR85次/分，BP/70mmHg，快速静脉补液、置入右边股静脉置管，采取自体血液回输技术，经股静脉置管回输心包内抽出的积血，透视可见心包积液明显减少。
0:20心包穿刺成功至2:15撤台结束手术，共引流出心包积血约ml，同时立即给予自体血液回输，快速静脉补液及升压药物。2:05停用升压药后患者血压稳定于/70mmHg左右，HR80次/分，回抽心包引流微量，急查床旁心脏超声提示心包积液5mm，给予心包延续负压吸引，视察10分钟病情无变化，心外科会诊认为暂无手术指征，故结束手术，立即返回CCU，下面为术后心电图：
2:45（回CCU0.5h后）患者血压再次下降至70/50mmHg左右，心率次/分，立即经心包留置猪尾导管，再次反复抽吸约余毫升血性积液，继续自体血液回输。斟酌患者经过溶栓不容易止血，决定立即返回导管室复查冠脉造影，如有冠脉破裂尽量封堵破裂口，同时排除主动脉夹层，再急请心外科急会诊。
2:55在延续心包引流情况下，复查冠脉造影未见冠脉破裂渗漏影象，并且升主动脉造影排除主动脉夹层。其间患者HR-次/分，BP90-/mmHg。
从0：20心包穿刺成功至6:30，共延续心包抽吸出0余ml血液，均立即给予自体血液回输，复查造影后出血速度加快，患者症状加重，烦躁、气短，血压逐步下降至80/50mmHg，同时抽吸阻力逐步增大，有凝血块(ACTs)。斟酌心脏破裂可能性大，给予吗啡、安定平静及升压药物，并要求心外科立即行急诊心包探查术。
全麻后于6:47实行外科手术：在心外科手术室成功打开心包，取出心包内血凝块约ml，探查心脏发现左心室游离壁近心尖部有1cm*3cm、0.5cm*0.5cm两个透壁破口，心外科立即在体外循环、心脏停跳下行左心室破裂修补术，10:20手术成功。
心包内血栓
外科修补左室破口
心外科采取心室游离壁“三明治”补片缝合方式，图示为修补后的心脏左心室侧壁。
7月9日，术后患者生命体征安稳，当日心包引流量80ml；
术后第二天给予阿司匹林mgqd、氯吡格雷75mgqd，并拔除心包留置管，7月14日搬出心外科监护室，心脏彩超提示左心室收缩功能较好，EF56%，7月23日出院。
小结：
心脏破裂（cardiacrupture,CR）是急性心梗除心源性休克外的第二大死因，占AMI死亡率的15％～20％，一旦产生后果极为危重，可迅速死亡。目前唯一处理方法为外科修补破口。该例患者的成功存活，为我院乃至国内首例急性心肌梗死合并急性心室游离壁破裂存活病例，为心血管内外科联手征服该病症死亡禁区的合作典范。抢救成功的体会：（1）该例患者在短时间内完成了冠脉血运重建，使梗死区坏死程度得到较好控制；（2）PCI术中及时发现心包填塞，及时、反复地引流出心包内的血液，对减缓心包压塞和赢得外科手术的机会至关重要；（3）自体血液回输技术对保持循环血容量起到了非常重要的作用。（4）及时实行外科补片修补术是医治急性心脏破裂的关键医治手段。
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