应用地塞米松5-10mg,壶人,每日1-2次,一般连续使用3—5天为宜

老年急性心肌梗塞死亡率高,但是如能早期诊断、处理及时得当,不仅可降低死亡率,而且康复后可生存多年因此,对老年急性心肌梗塞力争做到三个“早期”,即早期发现,早期诊断,早期处理具体措施如下:

(1)立即卧床,吸氧,做常规12个导联加ⅴ7—ⅴ9,ⅴ3r-ⅴ5r心电图检查,并要在心前区标出固定位置,以便于以后在同一位置放心前导联电极加以对比

(2)收人心电监护室(cch),由专人进行监护,发病三天内连续心电监护每天定期作二次心电图,每天查一次心肌酶谱,同时监测血压、呼吸、心率,一般住监护室3-5天,但梗塞范围广泛及有并发症者需延长监护期,待主要并发症得到控制、病情稳定后转出监护室

(3)迅速镇静止痛:吗啡5—10mg皮下注射,或加生理盐水分次静脉注射,可连续数次,并能扩张静脉、减少回心血量、减轻肺瘀血但是应该注意可能出现的心跳减慢、血压下降或呼吸抑制亦可用杜冷丁12.5-25mg皮下注射老年无痛或疼痛不典型者给非那根25mg肌注或安定10mg肌注即可

(4)减轻心肌缺血损伤,缩小梗塞面积:急性心肌梗塞7-10天内,从心电图及心肌酶的检查可以看出梗塞面积时大时小,缺血程度时轻时重,说明这个阶段心肌细胞的损伤有可逆性,尤其是梗塞区周围尚存活的缺血心肌,如能及时改善供血、供氧、供能,患者就能得到挽救

①血管扩张剂:可减轻心脏前后负荷,改善心肌收缩力,降低心肌耗氧量及扩张冠状动脉,从而减少心肌细胞损伤,缩小梗塞面积

a.硝酸甘油5mg加人10%c·s250ml中静脉滴人,每日1—2次

b.消心痛10mg每日三次口服

c.卡托普利12.5mg每日二次口服,可抑制raa系统,扩张血管床,从而改善心肌功能,减少心律失常

②p受体阻滞剂:急性心肌梗塞患者,因应激反应而引起交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多,导致心率增快、心律失常,使 梗塞面积扩大p受体阻滞剂可以拮抗这些不良影响,即降低交 感神经兴奋、减慢心率、降低心肌耗氧,从而减少心肌损伤,缩 小梗塞面积,减少心律失常可给氨酰心安12.5mg每日二次

③肠溶阿斯匹林50-100mg每日二次,低分子右旋糖酐250-500ml静脉滴人,每日一次共5—7天可降低血小板聚集、降 低血液粘稠度,以改善冠脉及微循环

④极化液:10%c·s500ml,普通胰岛素16单位,10%氯化钾10ml,每日静脉滴人一次,可恢复受损的心肌细胞正常应激 性,减少心律失常的发生

⑤肾上腺皮质激素:可改善循环、改善冠脉血流量,促进侧支循环的建立,减轻梗塞周围的炎性反应,对防止休克及心律失 常都有较好作用,对有下列情况者,可考虑使用:

a.大面积心肌梗塞,伴有比较明显的炎症反应者(血沉快、白细胞高)

b.伴有休克时,可与升压药合用

c.严重心律失常,特别是伴有房室传导阻滞者

d.持续严重的心绞痛不易缓解者

⑥细胞代谢剂:辅酶a100u,细胞色素c30mg,维生素c200mg,加人10%g·s500ml内静脉滴人每天一次,可增加心肌对葡萄糖的利用,糖原及心肌蛋白合成加速心肌修复,使疤痕增厚,防止心肌破裂及室壁瘤形成

(5)溶栓疗法:一般75岁以下老年急性心肌梗塞患者,有溶栓指征(发病6小时内的穿壁性急性心肌梗塞),无溶栓禁忌症(出血性疾病)者,可考虑行尿激酶静脉溶栓治疗以尿激酶75万单位加生理盐水100ml静脉(半小时内)滴人,必要时1—2小时重复一次

用药前检查凝血酶原时间及活动度、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(fdp)及血小板、出凝血时间;cpk—mb、cot;超声心动图室壁活动情况、ef、e/a比值以及胸痛、血压、心率等情况

用药后分别在3小时、6小时、12小时、18小时、24小时、36小时、48小时查cpk—mb,got;用药后30分钟、60分钟、 3小时、12小时、24小时分别做全导心电图—次

疗效观察再通指征:

①胸痛突然消失或明显减轻

②st段较早恢复

③cpk—mb、got峰值提前前者开始上升时间为4-12小 时,峰值为12—36小时;后者开始上升时间为6-8小时,峰值 为12—48小时

④室壁活动障碍迅速改善

⑤再灌注心律失常(室性自搏心律、室速、室颤、频发室性 早搏及房性心律失常),溶栓后注意的并发症,主要是心肌及全 身出血,老年患者的脑出血并发症高于非老年患者,应密切注 意,及时抢救

(6)保持大小便通畅,避免大便时过于用力,大便困难者给 番泻叶或开塞露等以助通便

(7)饮食宜清淡好消化每餐进食不能过饱,并适当限制食 盐人量

(8)使用抗牛素以预防和控制感染

(9)有心律失常、心力衰竭以及心源性休克三大并发症者, 其处理见有关章节

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