热点文章王伟民支架内血栓防治新进展
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病尤其是急性冠脉综合征（ACS）的有效方法。PCI挽救患者生命的同时，也带来了一些临床问题，尤其是支架内血栓，可导致急性心肌梗死甚至心源性猝死，是临床医生比较 一、支架内血栓的定义和分类
学术研究联合会（ARC）将支架内血栓（ST）定义为：支架置入后，由于综合因素的作用，在支架置入处形成血栓，并由此造成冠脉完全或不完全闭塞，临床上表现为不稳定性心绞痛、心肌梗死或猝死[1]。根据造影结果和临床情况将ST分为确定的、很可能的和可能的三类：①确定的支架内血栓（Definitestentthrombosis）：即急性冠脉综合征并经冠脉造影（CAG）证实存在血流受阻的血栓形成或病理尸检证实的血栓形成；②很可能的支架内血栓（Probablestentthrombosis）：支架置入术后30天内发生的不明原因死亡，或无论时间早晚发生在支架置入血管供血区域的心肌梗死或其他急性心肌缺血事件，但未经冠脉造影证实支架内血栓的存在；③可能的支架内血栓（Possiblestentthrombosis）：发生在术后30天直至随访结束的任何无法解释的死亡。根据发生时间，可将支架内血栓分为四类：①急性支架内血栓：发生于冠脉介入治疗术后24小时内；②亚急性支架内血栓：发生于冠脉介入治疗术后1~30天内；③晚期支架内血栓：发生于冠脉介入治疗术后30天~1年；④极晚期支架内血栓：发生于冠脉介入治疗术后1年以上。一般将急性及亚急性支架内血栓统称为早期支架内血栓。
支架内血栓带来的风险不容忽视。一项荟萃分析[2]纳入30项临床研究，包括,例患者，其中4项研究仅植入裸金属支架（BMS），15项研究仅植入药物洗脱支架（DES），12项研究同时植入BMS和DES，中位随访22个月。随访期间确定的/极可能/可能的支架血栓发生率为3.1％，其中确定的支架内血栓约占一半，为1.5％。该荟萃分析同时也发现发生支架内血栓患者的死亡率最低11％，最高达45％。因此支架内血栓也被认为是支架植入后最可怕的并发症。
二、支架内血栓的发生机制
支架血栓的发生机制包括：①再内皮化前的血液暴露，激活外源性凝血级联反应；②持续的慢血流和低剪切力，激活内在凝血途径；③血小板活性抑制不充分（如过早停用双抗治疗）；④处于系统性高凝状态（如ACS或肿瘤患者）。早期和晚期/极晚期支架血栓的发生机制不尽相同。早期支架内血栓形成的风险预测因子主要包括以下几个方面：①病变或操作相关的风险预测因子：总支架长度、多支架、支架膨胀不全、慢血流、血管造影显示为溃疡、夹层或血栓病变、术后管腔直径不足、残余夹层、组织脱垂。最新ACUITY研究亚组分析显示SYNTAX评分（即冠脉病变复杂程度）与支架血栓风险存在相关性[3]。②患者自身相关的风险预测因子：急性冠脉综合征或ST段抬高型心肌梗死、过早中断或停用双联抗血小板治疗、肾功能不全、糖尿病、左心室收缩功能不全等[4、5]。晚期/极晚期支架内血栓的原因包括：血管内皮延迟愈合、支架晚期贴壁不良和新生动脉粥样硬化斑块破裂。
三、降低支架内血栓的策略
降低支架血栓风险，首先应高度 1、病人选择。在制定治疗策略时要识别高危患者。筛查有可能坚持药物治疗方案的患者，尤其是能适应双联抗血小板治疗的患者；同时还要认真筛查出血风险，确认最近一段时间内无外科手术。
2、优化介入手术操作，合理选择支架类型。理想的支架置入结果应该是无残留夹层、支架尺寸与管腔尺寸匹配、支架膨胀良好。
3、积极围手术期处理。双联抗血小板药物治疗的出现，对降低支架内血栓的风险功不可没。充分的血小板抑制对降低支架血栓首发及再发风险至关重要。因此，对于已发生支架血栓的患者，应选择更合适的P2Y12抑制剂给与个体化治疗，并充分告知患者依从治疗的重要性。由于普拉格雷和替格瑞洛能够降低初发支架血栓风险，如果无临床禁忌症，这些药物应先于氯吡格雷选择。应在发生急性事件后维持治疗至少12个月。随着新一代DES的出现，目前DES置入后双联抗血小板治疗的时间存在争议。但早期停用双联抗血小板药物是支架血栓的独立预测因素，因此在临床中要加强对患者的健康教育和随访，强调双联抗血小板治疗的重要性，如有可能在规定的时间内尽量不中断双联抗血小板治疗。
在双联抗血小板治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂能否获益也是值得探讨的问题。发布的一项COCHRANE荟萃分析对此进行了探索[7]。该研究入选60项比较静脉用GPIIb/IIIa受体拮抗剂和安慰剂或常规治疗的研究，纳入66,例患者，其中48项研究（包括33,名患者）为PCI术中使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，12项研究（包括33,名患者）为NSTE-ACS患者，初始药物治疗使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。评估PCI术中和NSTEACS患者初始治疗使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂的疗效和安全性。结果显示，双抗治疗基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂获益有限，且增加了出血风险。基于此，ESC/EACTS血运重建指南不推荐ACS-PCI患者常规使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，但对STEMI患者在紧急情况下或有无复流证据或有血栓并发症时，可考虑使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
总之，支架内血栓形成与病人因素、病变复杂程度、手术操作、支架类型等多种因素有关。防治支架内血栓在于规范化操作和提高手术质量、合理选择支架及支架置入后正确使用双联抗血小板药物。
参考文献（略）
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