非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治
治疗
一、一般治疗
对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度90％、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗(I，C)。对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注射硫酸吗啡(IIb，B)。对NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物(阿司匹林除外)，因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险(Ⅲ，B)。
二、抗心肌缺血药物治疗
1．硝酸酯类：推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物(I，C)。
2．β受体阻滞剂：存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期使用(24h内)β受体阻滞剂(I，B)，并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55-60次/min，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上(I，B)。
3．钙通道阻滞剂(CCB)：持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类CCB应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR间期0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置人心脏起搏器的患者(I，B)。
在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，加用长效二氢吡啶类CCB(I，C)。可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用B受体阻滞剂(IIa，B)。在无β受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者(Ⅲ，B)。
4．尼可地尔：推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者(I，C)。
5．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：所有LVEF40％的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用ACEI(I，A)。对ACEI不耐受的LVEF40％的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB(I，A)。心肌梗死后正在接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF≤40％、糖尿病或心力衰竭的患者，如无明显肾功能不全或高钾血症，推荐使用醛固酮受体拮抗剂(I，A)。
三、抗血小板治疗
1.阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证,无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量-mg(未服用过阿司匹林的患者)并以75-mg/d的剂量长期服用(I，A)。
2.P2Y12受体抑制剂：除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月(I，A)。选择包括替格瑞洛或氯吡格雷(I，B)。
3.GPI：国内目前使用的GPI主要为替罗非班。应考虑在PCI过程中使用GPI，尤其是高危(cTn升高、合并糖尿病等)或血栓并发症患者(IIa，C)。不建议早期常规使用GPI(Ⅲ，A)。
四、抗凝治疗
1.急性期的抗凝治疗
拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70-U/kg(如果联合应用GPI，则给予50-70U/kg剂量)(I，B)。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在活化凝血时间(ACT)指导下追加普通肝素(ACT≥s)(Ⅱb，B)。术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药(Ⅱa，B)。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用(Ⅲ，B)。PCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征(Ⅱa，C)。无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠(2.5mg/d皮下注射)的药效和安全性最好(I，B)。
正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60U/kg(I，B)。如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素(1mg/kg、2次/d皮下注射)或普通肝素(I，B)。PCI时比伐芦定(静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75mg·kg-1·h-1术后维持3～4h)可作为普通肝素联合GPI的替代治疗(I，A)。对NSTE-ACS(无ST段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞)患者不建议静脉溶栓治疗(Ⅲ，A)。
2.急性期后的抗凝治疗
无卒中／短暂性脑缺血发作、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班(2.5mg、2次/d)治疗，持续约1年(Ⅱb，B)。
五、他汀类药物治疗
如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持(I，A)。对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)仍≥1.8mmol/L的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL-C(IIa，B)。
文章选自《中华心血管病杂志》年5月第45卷第5期
赞赏
