胡大一高血压的终身治疗方案，史上最全解
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若患者血压增高幅度较小(/mmHg),起始治疗可选用一种降压药物。若治疗2～4周后血压控制不满意,可以考虑联合用药。
如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10mmHg以上),初始治疗即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂,这是因为在一般情况下单药治疗的最大降压幅度约为20/10mmHg,此时应用一种药物很难使血压达标。临床研究证实,大多数患者需要联合应用降压药物。选择单药或联合用药的基本流程如图1所示。
14、联合应用降压药物需要遵循什么原则?
联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。
我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选:ACEI与利尿剂,ARB与利尿剂,ACEI与二氢吡啶类CCB,ARB与二氢吡啶类CCB,二氢吡啶类CCB与利尿剂,二氢吡啶类CCB与BB。
一般不宜联合使用的组合包括:ACEI与ARB,ACEI与BB,ARB与BB,非二氢吡啶类CCB与BB,中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用,或容易发生严重不良反应,故应避免。
部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标,可考虑3种药物联合,此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合于大多数患者。
若仍不能满意控制血压,可根据患者具体情况在上述三药联合的基础上加用α受体阻滞剂或BB。
近年来,新型固定剂量复方制剂的临床应用日益广泛。此类制剂降压效果与靶器官保护作用肯定,不良反应少。
15、长效降压药物有什么优点?
近年来陆续上市多种长效降压药物。这些新型药物作用时间长,每日一次用药即可保证全天的降压作用,不仅有助于减少服药次数、简化治疗方案而使患者更易长期坚持服药治疗,还有助于避免短效药物所致的血压波动,从而更好地保护心脑肾等靶器官。
16、什么叫难治性高血压?
难治性高血压是指高血压患者在接受了至少3种降压药物(其中包括一种利尿剂)、足量治疗不少于4周后,血压仍高于目标值或者需要至少4种药物才可以控制其血压。在高血压患者中有20%～30%为难治性高血压。
一些药物如非甾体抗炎药、糖皮质激素、拟交感神经药物、口服避孕药、红细胞生成素、对乙酰氨基酚以及部分中药(如甘草等)均有升高血压的作用,其中非甾体抗炎药升压作用最为明显。当老年人服用降压药物疗效不佳时应详细询问其是否正在应用可能升高血压的药物。
在除外继发性高血压与药物所致的高血压后,则应根据患者情况重新评估治疗方案。例如,患者是否遵医嘱坚持服药治疗了?联合应用降压药物时每种药物的剂量是否足够大?治疗方案中是否包括利尿剂?
对于难治性高血压患者利尿剂常常有较好疗效,如果能够耐受,部分患者可以将利尿剂增加到稍大剂量(例如氢氯噻嗪25～50mg/d,或螺内酯20～40mg/d)。
患者是否坚持进行了有效的生活方式干预?如前所述,减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。
经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制,医院或高血压专科进一步诊治。
17、什么是微量白蛋白尿(MAU)?
在某些病理条件下,经肾脏排泌的白蛋白可增加,若24h尿液中白蛋白排泌量在30～mg(20～μg/min)范围内时,称之为MAU。若24h尿蛋白含量超过mg,则称为蛋白尿,提示肾脏已经发生明显损伤。临床上MAU的检测采用随机尿标本(最好是晨尿)检测尿蛋白/肌酐比值,此方法简便易行结果可靠。
对于新诊断的高血压患者应将尿蛋白检测做为常规评估项目之一。开始应用降压药物治疗后第1年内,建议每6个月复查一次。血压达标且降压治疗方案相对固定后可每年复查一次。降压治疗过程中若MAU持续加重,应重新评估降压治疗方案,包括血压控制情况以及所选降压药物是否合理,并视情况作出适当调整。
18、发现微量白蛋白尿后应如何治疗?
为了最为有效地减少MAU的发生并降低血压,ARB或ACEI应当作为此类患者的一线药物。单药治疗效果欠佳时,可与其他抗高血压药物(主要是低剂量噻嗪类利尿剂或CCB)联合应用,以发挥更为显著的降压疗效与肾脏保护作用。当高血压合并糖尿病时,应用ARB或ACEI治疗具有更显著的优势。
中国高血压防治指南推荐,高血压患者如出现肾功能损害的早期表现,如MAU或肌酐水平轻度升高,应积极控制血压。若患者能够耐受,可将血压降至＜/80mmHg,必要时可联合应用2～3种降压药物,其中应包括一种肾素-血管紧张素系统阻滞剂(ACEI或ARB)。
19、哪医院诊治?
以下患者病情较复杂或危重,应考虑转诊:
①难治性高血压
②疑诊继发性高血压患者往往需要特殊检查或治疗措施,因此应予转诊
③高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患(例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾衰竭、动脉闭塞性脉管炎等)时,患者的危险程度将会显著增加,治疗的难度更大,医院进一步治疗;
④高血压急症和亚急症。高血压急症是指血压严重升高(一般/mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现,如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等；高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害。
紧急处理措施主要包括静脉应用降压药物(如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等),使患者血压尽快降低,但每小时血压下降不超过25%,并在以后的2～6h内将血压降至约/(～)mmHg。
急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压,应迅速转诊。
很多医生常为患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治疗高血压急症和亚急症,这是很危险的做法,可因血压迅速而显著的降低而导致心绞痛、心肌梗死或脑卒中,故不应采用这种给药方法。
20、老年高血压有什么特点?
老年高血压常以收缩压增高为主要表现,舒张压不高甚至偏低,即单纯收缩期高血压。因此在降压治疗时应强调收缩压达标,同时避免舒张压过度降低
老年高血压患者的血压应降至/90mmHg以下,如能耐受可降至/90mmHg以下。若患者表现为单纯收缩期高血压,当舒张压＜60mmHg时,如收缩压＜mmHg,可暂不用降压药物治疗;如收缩压～mmHg,可谨慎用小剂量降压药;如收缩压≥mmHg,则用小剂量降压药；
降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB等,合并前列腺增生者也可选用α受体阻滞剂。用药中密切观察病情变化。
21、妊娠期高血压疾病如何治疗?
妊娠期高血压主要包括两种类型,即妊娠期高血压疾病与妊娠合并慢性高血压。
这里的高血压是指两次测量收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg,且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血压是指妊娠20周前(包括未妊娠时)所发生的高血压。
这两种类型的高血压处理原则基本相同。血压轻度升高的孕妇(血压＜/mmHg)可密切观察,暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。此类患者的降压药物选择参照表7。
22、高血压合并其他疾病时如何降压?
当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时,应更为积极地控制血压。此类患者的血压目标值为＜/80mmHg。对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害的患者,其目标值可放宽至/90mmHg。
在药物选择方面,应首选ARB或ACEI,必要时可联合CCB或噻嗪类利尿剂。
病情稳定的卒中患者的血压控制目标为＜/90mmHg,降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB单用或联合应用。
但高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。此时降压药应从小剂量开始,密切观察血压水平与不良反应,根据患者耐受性调整降压药及其剂量。
在出现头晕等明显不良反应时,应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围(/mmHg内)。急性卒中患者的降压治疗策略较为复杂,医院。
23、怎样开展健康教育?
在无高血压的人群中,健康教育的重点人群主要包括:①有高血压家族史者,即父母单方或双方为高血压患者；②肥胖、酗酒、食盐摄入量较高者；③血压处于正常高值者(或称高血压前期);④轻微运动或情绪波动时血压短暂增高者。这些居民未来发生高血压的危险性显著高于普通人群。
对于已患高血压者,健康教育同样重要。首先,应告知患者高血压的危害性以及长期坚持降压治疗的重要性。其次,应根据每一位高血压患者的具体情况为其制订出改善生活方式的具体措施,如控制体重、增加运动、减少食盐摄入等。
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