急性心肌梗死不得不谈的老生常谈
“急性心肌梗死”一词想必大家并不陌生，它是急、危、重症的代名词，一旦发生往往后果不可预测，严重威胁人们的生命安全。现在一提起急性心肌梗死大家即谈虎变色，以至于每天门诊就诊患者中有很多年轻人胸部稍有不适即频繁就医。大家对急性心肌梗死的警惕性提高了当然未尝不是一件好事，遗憾的是，近期接触的一个病例提示，当心肌梗死真正来临时，人们平素的害怕并未转化为高度警觉，依然会常常错过最佳治疗时间窗，并影响最终治疗效果。
先简单介绍一下这个患者就诊经历：40岁年轻男性，外地出差期间某晚同朋友饮酒后，出现胃部不舒服和胸闷，大量出汗，自认为饮酒所致，步行回酒店休息。期间症状持续存在，5小时后仍不缓解才给朋友打电话，去医院就诊。医院一经接诊就考虑急性心肌梗死，紧急进行了冠状动脉造影，证实一支重要血管有血栓并完全堵塞了血管，期间发生心跳骤停，进行了心肺复苏。经过抢救，血管最终得以开通，但因为就诊时间有所延误，导致大面积心肌坏死，之后恢复受到影响。
回头来看，他实际上是经历了较为典型的心肌梗死过程，但求救过程却不如人意，很多环节明显存在不足。今天，我们就通过这个病例再老生常谈一下急性心肌梗死，并分析一下他哪些环节出现了哪些问题。
首先，什么表现提示急性心肌梗死可能正在发生
典型的急性心肌梗死表现为在一些诱因下突然出现的剧烈胸痛，典型位置位于胸部正中即胸骨后，可上延至颈部、下颌、腮部及牙齿，下可延至胃部，左可延至左臂；疼痛的特点往往是闷堵、压榨样；伴有全身表现如出汗乏力等；胸痛通常持续20分钟以上不缓解。常见的诱因包括大量饮酒、过度疲劳、剧烈的情绪波动等。
那位年轻患者无论从诱因（饮酒）还是表现（胃部不舒服，胸闷不适，大量出汗及持续时间）均高度提示心肌梗死的可能性，却因缺乏足够的认知而延误了就诊。
当然，并不是每一次的急性心肌梗死都会出现典型的表现，因此对于年龄大，有冠心病家族史，以前诊断过冠心病，有高血压、糖尿病、高脂血症、并且抽烟的人们，出现心脏不适即应高度警惕。
那么，怀疑发生了心肌梗死后应当怎样做？
首先，尽快就诊最重要。急救车是首选的交通工具。急救车上有专业医务人员提供急救治疗，备有监护和急救设备。如果急救车不便利，则可乘私家车前往。
其次，家人进行救助。家人拨打急救电话或，为患者服用硝酸甘油，测量血压、心率，若发现病人脉搏减弱，可将病人头部放低，足部略抬高，以增加心脏血流；患者意识丧失后要迅速实施不间断的心肺复苏等。
最后，谈谈硝酸甘油在心肌梗死中的应用。硝酸甘油缓解心绞痛效果很好，但一旦发生了心肌梗死，则硝酸甘油缓解心绞痛的作用非常有限甚至无效，这是其一；其二是某些心肌梗死存在硝酸甘油使用禁忌，不恰当的应用会造成严重的低血压。所以，家庭使用硝酸甘油的正确方法是，舌下含服，保持坐位或卧位，避免低血压的发生造成晕厥或摔倒。每次只含1片，不缓解则5分钟后再含服一片，切勿超过3片。2片不能缓解需要尽快就医。
反思前面的病例，这一环节中存在的不足是：症状出现后没有重视以及没有呼叫急救车。
另外，得了急性心肌梗死，怎么做有助于获得最佳治疗效果？
影响急性心肌梗死预后的因素很多，跟年龄、合并症、心肌梗死部位、病变严重程度等客观因素关系很大，但能改变的重要环节是主观因素即救治延误。急性心肌梗死治疗强调的是“时间就是心肌，时间就是生命”。随着治疗时间的推后，濒危坏死心肌复活的可能性越来越小。因此，本人要重视，做到迅速识别，及时拨打电话。迅速识别在先，要了解心肌梗死的常见表现，了解自己的病情，一旦出现可以引起警觉。强调呼叫急救车，是因为很多治疗措施在急救车上就可以展开，比如做心电图明确诊断；医院，医院的应急准备；开始溶栓；监护和实施心肺复苏等。保持镇静也很重要，可以最大程度减少心肌耗氧保护心肌，减少恶性心律失常的发生等。
对前面的病例反思一下这个环节中存在的问题：没有及时就诊，导致延误数小时。此时心肌已坏死，即使血管开通了，心肌功能恢复仍然不佳。
再强调一下：说一千道一万，预防最重要。如何预防心肌梗死？我们慢慢说。
①首先要了解心肌梗死是如何发生的
心肌梗死的本质是心脏血管急性“梗”阻导致“心肌”供血中断而发生坏“死”。发生梗阻的血管是为心脏供血的动脉，称为冠状动脉（简称为冠脉），是因为它的主干环绕心脏一周，酷似一顶王冠而得名（图1）。导致血管梗阻的原因有很多种，但主要也是最重要的原因是血管壁内形成了动脉粥样硬化斑块。这些斑块在一些被称为诱因的特殊情况下会发生变化如破裂或糜烂等，导致血管内血栓形成。血栓可以停留在局部导致血管闭塞，也可以随血流飘到血管远端栓塞血管。总之，血栓是造成心肌供血中断继而发生坏死—心肌梗死的“元凶”。
②心肌梗死会带来哪些严重后果？
心肌梗死带来的危害主要跟坏死的心肌数量及血管闭塞部位有关。血栓使较小血管闭塞时，心肌坏死数量往往较少，造成严重生命威胁的风险相对较小。当较大血管特别是重要血管闭塞时，发生严重问题的风险就会大大增加。除了剧烈胸痛，还会出现呼吸困难、晕厥、血压降低等，更严重的是心脏破裂或恶性心律失常。后者往往是导致猝死的主要原因。
回顾前面的病例，在医院救治期间发生意识丧失，电击后意识恢复，推测其发生了恶性心律失常。医院，能得到及时救治。因此强调，如果院外有人发生了意识丧失，目击者应第一时间进行心肺复苏，或使用公共场所配备的自动电除颤器（AED）。
③心肌梗死的发生同哪些因素有关？
会导致心肌梗死的危险因素很多，主要包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心理因素、家庭遗传史等，其他的还有肥胖、久坐的生活方式、不良睡眠习惯等。这些因素无一不是通过导致动脉粥样硬化斑块形成或斑块破裂而引发心肌梗死。
动脉粥样硬化斑块的形成是一个复杂且持续的过程。正常的血管内壁光滑，可以保护血管。当存在我们前面提到的那些危险因素时，血管的内壁就可能受损产生“破口”，血液中的有害血脂成分就会通过那些“破口”进入到血管壁里，随着越来越多的血脂进入到血管壁，脂质就会堆积形成斑块。这些主要由脂质构成的斑块呈现一种“米粥”样的特征，这就是为什么这些斑块被称为“粥样斑块”的原因。
这些斑块并非一成不变，在一些特殊因素影响下，粥样斑块会发生破裂或其他变化，从而导致血栓形成。这些特殊因素包括过劳、情绪变化、饮酒等。
回顾前面的病例，患者强调他出差在外工作强度大，连续疲劳，当天又跟朋友喝了不少酒。凡此种种都是促发斑块破裂的诱因。
④心肌梗死可以预防吗？
很多证据表明，管理好危险因素可以减少80%的心血管事件。管控心肌梗死，主要从管理危险因素着手。
危险因素大致可分为两大类，一类为不可控因素，包括年龄、性别、家庭遗传史等。这些是客观存在的，至少目前的医疗技术还不足以使其改变。另一类是可控因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、心理因素、肥胖、不良生活方式如久坐等等，不能一一列举。管理的重点应当是针对这些危险因素的管控上。
首先，强调健康的生活方式。低盐低脂低糖饮食，减少高血压、糖尿病和高脂血症的发生。避免久坐，进行有氧运动，保持中等强度，形式有快走，慢跑，滑冰，游泳，骑车等，韵律操等也是不错的选择。每天运动半小时，每周5天。限烟，杜绝一手烟、二手烟和三手烟。保持心情愉快，平和，勿大喜大悲。控制体重。改善睡眠。
其次，积极治疗已有疾病。高血压、高脂血症和糖尿病往往需要长期服药，不能自行换药或停药。遵从医嘱，定期复查，观察指标是否达标。自我管理非常重要，在家勤测血压血糖。
最后，我们还回到前面的病例，介绍心肌梗死的后续治疗
得了心肌梗死，后续治疗包括多个方面。首先，支架植入术后患者需抗长期血小板治疗，预防支架内血栓形成、再狭窄以及再发事件。第一年需要两种抗血小板药，之后根据具体情况决定能否减少。其次，长期服用他汀非常重要，而且应该使血脂达标。另外，血压、心率、血糖需要相应药物控制。还有，以运动治疗为基础的心脏康复必须重视。在进行评估的基础上，制定合理的运动处方，帮助掌握正确的运动方式和运动量，有助于尽快回归日常生活。
