颅内动脉狭窄的患者药物保守治疗效果不理想的时候我们可能会选择血管内治疗，那么如何什么样情况下选择介入治疗，才能解决缺血等问题还能减少复发及梗死风险。

血管内治疗是症状性ICAS的治疗手段之一，可以在部分患者中选择性开展。通过严格的技术评估筛选能够通过手术获益的患者非常重要。术前评估包括：患者临床状况，手术时机，缺血性卒中的病因分型，血管情况（狭窄率、位置、长度、形态、成角、斑块性质、钙化分级、路径、远端导丝着陆、病变与分支的关系、合并其他血管病变等），脑侧枝循环。

国内的一项研究显示，改良Rankin量表（mRS）评分≥3分是ICAS支架术后严重不良事件的危险因素，提示对于责任血管导致严重神经功能障碍或影像学显示大面积梗死患者不适合行血管内治疗。与症状性颈动脉狭窄患者相似，导致血管事件的责任血管是否存在严重狭窄，短期内再发相同血管供应区缺血事件风险较高。但是，由于亚急性期责任血管斑块不稳定，容易在手术操作时发生脱落导致远端栓塞等并发症。一项症状性颈动脉狭窄研究提示缺血事件发生2周之内行血管内治疗相比2周后治疗的患者，30天内卒中或死亡风险显著升高(26.1vs1.9%)。国内一项大脑中动脉狭窄血管内治疗研究平均入组时间为TIA或卒中发生后.95天，明显高于SAMMPRIS研究7天，这可能是这项研究围手术期并发症发生率较低的原因之一。综上所述，ICAS患者在急性脑卒中2下周后行血管内治疗可能是安全的。更多的研究开始探索ICAS急性期血管内治疗，如原位狭窄≥70%或狭窄影响远端血流或反复狭窄再闭塞时，急诊取栓后行补救性球囊扩张或支架成形术后可获得良好预后。

症状性ICAS狭窄率≥70%的患者供血区1年内卒中复发率高达23%,而狭窄率70%或狭窄影响远端同侧发生率则明显小于10%。目前缺乏高质量无症状性ICAS血管内治疗的研究，部分症状性ICAS血管内治疗研究得到了阳性结果是基于以下条件患者的筛选条件：1、由计算机断层扫描血管成像CTA证实的≥70%的颅内大动脉狭窄；2、有非致残性卒中或TIA发作，且考虑狭窄部位为责任血管；3、合并动脉粥样硬化危险因素，病因考虑动脉硬化性，除外夹层、血管炎等其他病因。符合上述条件的该类患者最可能从血管内治疗中获益。

有研究分析影响支架治疗ICAS患者的危险因素，发现严重颅外段血管迂曲是导致手术失败或增加手术操作风险的主要因素。ICAS的串联病变的患者与亚急性血栓形成有关，提示ICAS病变长度可能与支架内血栓形成有关。夹层导致的血流动力学性梗死且经抗凝治疗无效的患者可酌情考虑血管内治疗。一般应用WASID法计算颅内动脉狭窄率，狭窄远端或近心端血管直径在1.5-2.0mm，且远端血管正常，可酌情考虑干预。

WASID研究提示脑侧枝循环状态可能影响症状性ICAS患者中风的复发风险。对于动脉狭窄率在70-99%的症状性ICAS病变的患者，良好的侧枝循环评估是筛选适合血管内治疗的重要环节。可应用结构影像学评估方法包括TCD、CTA原始图像及多平面重组成像MRP、CTP最大密度投影及MIP、非时变CTA技术CTA/TI-CTA)计算机断层扫描灌注成像CTP、多时相CTA动态CTA、CTA静脉期成像、三维时间飞跃发核共振成像(3D-TOF-MRA)、定量磁共振成像QMRA、想对比磁共振血管成像PC-MRA以及DSA。功能影响评估方法TCD血流储备、疝增强计算机算侧扫描CT、单光子发射CT、正电子技术成像、CTP、磁共振加权成像PWI、动脉自螺旋标记ASL、对灌注图像进行动态因素分析FADS.。

有研究者认为SPMMPRIS研究之所以得出阴性结果在于筛选患者是仅依据病变严重程度，而没有依据功能影像学标准，因此有学者开展了针对ICAS病变血流动力学的研究。对单侧大脑中动脉重度狭窄至闭塞患者应用多模式CT指导支架治疗研究显示，CTP可有效评估幻想着术后灌注改善。TCCS可快速有效的评估大脑中动脉狭窄患者支架植入前后血流动力学变化。用测量压力导丝测量血管狭窄远端及近端的压力梯度来计算血流储备分数，以远近端比值≤0.7作为狭窄血管血流动力学异常需支架植入的指征，患者术前术后压力指数下降。

推荐及建议：1、临床状况：存在与责任血管相关严重神经功能障碍mRS≥或影像学检查显示大面积脑梗死患者不适合血管内治疗。2、手术时机：ICAS患者存在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全。3、狭窄率：血管狭窄越高、患者卒中复发风险越高；狭窄≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管干预联合强化药物治疗中获益。4、脑侧枝循环：术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估侧枝循环，筛选血流动力学障碍引起的缺血症状发作的患者，是血管内治疗的适应症。6、禁忌症：①80岁或预计生命存活2年；②合并严重全身系统疾病不适合不耐受双抗抗血小板聚集治疗；③本次卒中或TIA发作之间存在严重神经功能障碍mRS≥3分；④2周内曾发生过严重心肌梗死；⑤烟雾病、活动期动脉炎、不明原因等非动脉粥样硬化性狭窄；⑥国际标准化比值1.5；⑦怀孕期女性；⑧神经外科医师、神经介入医师判定不适合血管内治疗的患者。

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