之江心学之江心学左房后壁BOX消融不能
治疗白癜风的口服药 http://m.39.net/baidianfeng/a_4688851.html
本期作者简介
傅建伟，男，毕业于浙江大学医学院，医学硕士，医院心内科主治医师，医院心内科电生理团队主要术者之一，擅长快速性心律失常的射频消融治疗，曾在美国Upstate医院研修学习，主持浙江省厅级课题2项，参与浙江省自然科学基金1项，发表SCI论文3篇。
本期指导作者简介
郑建雷，医学博士，副主任医师，毕业于上海交通大学医学院。目前主要从事心血管介入治疗。主持浙江省自然基金课题1项，省厅局级课题5项，以第一或通讯作者发表SCI论文10余篇。
环肺静脉电隔离（CPVI）术式被认为是阵发性房颤导管消融的金标准。持续性房颤消融术后复发率明显高于阵发性房颤，房颤病程进展时基质改变和肺静脉外触发灶在其中扮演了重要角色。针对有明显心房重构的持续性房颤，除CPVI外，基质改良（如线性消融、低电压指导消融、转子消融）和肺静脉外触发灶消融也被应用，但其效果仍存在争议。接受抗心律失常药物（antiarrhythmicdrugs，AAD）后由持续性房颤转为阵发性房颤患者的消融最佳策略仍为未知。近期在Circulation：ArrhythmiaandElectrophysiology发表的一项研究评价在CPVI基础上附加左房后壁BOX电隔离（posteriorboxisolation，POBI）对使用AAD后持续性房颤转为阵发性房颤患者的有效性和安全性。研究设计这是在韩国进行的一项多中心前瞻性随机临床研究。该研究队列包括例使用AAD后由持续性房颤转为阵发性房颤患者（男性71.9%，60.1±9.9岁），他们均为症状性和药物难治性非瓣膜性房颤。排除标准如下：1）有风湿性瓣膜病的房颤；2）除左心室肥大外的其他严重结构性心脏病；3）左心室直径≥55mm；4）有房颤消融或心脏手术史。研究分组：单纯CPVI组（n=57）和CPVI+POBI组（n=57）。消融时使用冷盐水灌注可调弯FLexAbility导管，左房前部35W每个病灶30s，目标温度45℃，左房后部25~30W，每个病灶10-20s。左房后壁BOX电隔离沿顶部、后下壁行线性消融分别连接两侧CPVI消融线，POBI消融成功定义：（1）顶部线双向阻滞；（2）左房后壁BOX内电压＜0.1mV；（3）传入和传出阻滞。所有患者均行三尖瓣峡部线性消融。消融方案完成后，异丙肾上腺素静滴（5~10μg/min目标窦性心率bpm）后实行电复律，复律后观察10min无房颤复发，手术结束。如果在异丙肾上腺素作用下观察到房颤触发灶或频发的房性早搏，则尽可能多地消融肺外触发灶。房颤复发是指消融术后任何持续时间至少30秒的房颤/房扑/房速。早期复发是指消融术后3个月空白期内的房颤复发。临床复发是指术后3个月后发生的房颤复发。主要研究终点为单次房颤消融术后3个月后的无房颤复发；次要终点是围手术期手术相关并发症发生率和术后房颤复发对AADs或电复律的反应性。研究结果表1总结了CPVI单独组（n=57）和CPVI+POBI组（n=57）的基线临床特征。两个消融组在基线人口统计学上无显著差异。平均年龄60.1±9.9岁，男性82例（71.9%）。平均CHA2DS2VASc评分为2.0±1.6。在名研究参与者中，65.8%的患者在术前为窦性心律，23名（20.2%）有心力衰竭病史，58名（50.9%）患有高血压。手术结果和临床结果见表2。虽然总手术时间无差异（p=0.），但POBI组消融时间（.5±.2s）明显长于单纯CPVI组（.4±.9s，p0.）。所有患者均实现CPVI双向阻断，POBI组94.3%（55/57）实现电隔离。两组并发症发生率无显著差异（5.3%比1.8%，p=0.）。单纯CPVI组心包积血1例，PV狭窄1例，POBI组右侧膈神经麻痹1例。右膈神经麻痹患者术后4个月完全康复。主要研究终点：在23.8±10.2个月的随访中，单纯CPVI组和CPVI+POBI组的早期复发率（28.1%vs21.1%，p=0.）和临床复发率（31.6%vs28.1%，p=0.）均无显著性差异。Kaplan-Meier分析显示，两组之间的总体房颤复发率（p=0.；图1A）或无AAD房颤复发率（p=0.；图1B）无显著差异。两组在出院时（21.1%vs12.3%，p=0.）、术后3个月（36.8%vs28.2%，p=0.）和最后随访时间（35.1%vs28.1%，p=0.，表3）AAD的处方率没有差异。最后，CPVI组和POBI组的无AAD的无房颤复发率分别为52.6%和59.6%（p=0.）。在多元Cox回归分析中，LA容积指数（HR1.03[1.01~1.06]，p=0.），糖尿病（HR2.73[1.22~6.13]，p=0.），术后3个月使用AAD（HR2.36[1.06~5.26]，p=0.）与房颤的临床复发独立相关，但额外的POBI与之无关（表4）。次要研究终点：在34例临床复发患者中，24例复发为房颤，10例为房速（表3）。在有临床复发的患者中，AT（16.7%[3/18]vs.43.8%[7/16]，p=0.）和心脏复律率（16.7%[3/18]vs.37.5%[6/16]，p=0.）的比例在两组间显著差异。总的来说，CPVI组和POBI组分别有5.3%（3/57）和10.5%（6/57）接受电复律以转律AAD无效的复发性房性心律失常（p=0.）。最后，CPVI组和POBI组单次手术后窦性心律维持率分别为68.4%和71.9%（p=0.，表3）。6例患者进行了重复消融治疗（单纯CPVI组为5.3%，附加POBI组为5.3%，p0.），所有患者的PV电位有恢复（表3）。POBI组重复手术患者发现先前电隔离的左房后壁恢复传导。在包括重复手术在内的最终随访中，CPVI组和POBI组的总手术成功率分别为70.2%和77.2%（p=0.），无AAD的手术成功率分别为54.4%和63.2%（p=0.）（表3）研究结论：服用AAD后持续性房颤转为阵发性房颤的患者中，CPVI基础上附加POBI并不能改善导管消融的手术成功率，不影响整体的手术安全性，但延长了消融时间。之江心学评述：目前房颤的分类主要是依据房颤持续时间，该分类不能反映房颤潜在的病理基质。对于首次发作持续性房颤在AAD或电复律后维持窦性心律的患者，如果再次复发为阵发性房颤，则可考虑导管消融，这部分患者根据术者理解可划分为持续性房颤或阵发性房颤。这些AAD部分应答者的电重构和结构重构程度低于长期持续性房颤患者。在持续性房颤早期阶段，肺静脉触发灶是主要机制，CPVI可作为单独术式。但随着房颤的进展，左房基质重构和肺静脉外触发灶扮演重要角色，除CPVI外的附加消融（包括线性消融）被广泛使用。STARAF2研究提示CPVI附加线性消融或电压指导消融并不能改善持续性房颤导管消融术后18个月的心律转归。该研究的线性消融双向阻滞率为74%。本文研究对象为AAD治疗后持续性房颤转为阵发性房颤的患者，这部分患者的左房重构相对较轻。虽然CPVI+POBI组94.3%的患者实现左房后壁双向阻滞，但附加POBI策略仍无法改善这部分患者导管消融后的心律转归。参考文献
1、ElectricalPosteriorBoxIsolationinPersistentAtrialFibrillationChangedtoParoxysmalAtrialFibrillationAMulticenter,Prospective,RandomizedStudy.
2、Hui-NamPak,JunbeomPark,Je-WookPark,etal.Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.
Volume13,Issue9,
