受体阻滞剂在PCI患者中的临床益处
中国科学院院士、中华医学会心血管病学分会主任委员、医院心内科、上海市心血管病研究所葛均波
在急性冠脉综合征（ACS）的发生和进展过程中，交感神经激活及其相关病理生理机制发挥了至关重要的作用。β受体阻滞剂通过抑制交感神经兴奋性，从而减少心肌耗氧量、改善心肌灌注和减少心肌梗死面积，成为ACS患者治疗的基石药物之一，获得了国内外指南的一致推荐。既往和最新研究证据表明，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期应用β受体阻滞剂能够实现近远期获益。
既往研究：β受体阻滞剂在PCI患者中获益充分交感神经活动与心血管事件密切相关。交感神经兴奋引起外周阻力增加、血管壁及内皮功能受损、心肌耗氧量增加和炎症反应激活等，进一步促进动脉粥样硬化易损斑块的形成、演进、破裂和血栓形成，最终导致ACS等心血管事件的发生。对于合并明显交感神经激活临床表现（例如心率加快、血压升高）的ACS患者，尽管成功行PCI，患者的围术期心血管事件和死亡风险仍在较高水平。β受体阻滞剂是一类对心血管系统有多重效应的药物。
一项针对5项随机双盲临床试验的汇总分析显示，长期使用美托洛尔mgbid可显著降低心肌梗死后患者的死亡率，减少患者3年内的猝死风险达40%（EurHartJ,13:28）；MERIT-HF研究亚组分析显示，对于心肌梗死（MI）合并心力衰竭（HF）患者，美托洛尔缓释片较安慰剂显著降低全因死亡、心血管死亡、心源性猝死和HF恶化死亡风险分别达40%、45%、50%和49%（AmHartJ3;:）；我国开展的COMMIT/CCS-2研究入组例发病24小时内的可疑急性心肌梗死（AMI）患者，证实患者对美托洛尔缓释片的总体耐受性良好，早期应用美托洛尔缓释片mg治疗可显著降低患者再梗死和室颤风险（Lanct5,:）。
PCI术前应用β受体阻滞剂可减少术后和远期心血管风险
CRUSADE研究显示，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者24小时内应用β受体阻滞剂较未使用者能够显著降低院内死亡率43%（3.9%对6.9%，P0.），无论患者是否合并心力衰竭表现，各亚组的校正死亡率均呈相同下降趋势（AmJMd7,:）。
METOCARD-CNIC研究证实，基利普（Killip）2级以下的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者早期按照指南推荐应用美托洛尔能够降低梗死面积并提高左室射血分数（LVEF），且未发现不良事件（Circulation,:）。上述证据表明，PCI患者术前尽早应用β受体阻滞剂如美托洛尔能够有效降低近期死亡风险，并改善远期心脏收缩功能，获益适用于不同人群。
PCI术中应用β受体阻滞剂有效减少心血管事件风险
PCI术中可能出现的冠脉缺血、血管痉挛、再灌注损伤和心绞痛症状等均可能提高交感神经兴奋性，导致缺血心肌负荷增加，进一步引发严重不良心血管事件（MACE）的发生。研究显示，PCI术中应用β受体阻滞剂与术后30天和术后1年的死亡率降低显著相关，其获益独立于左室功能、糖尿病、高血压或心肌梗死病史（JAmCollCardiol2,40:）。有研究也表明，PCI术中在应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的基础上联合β受体阻滞剂能进一步降低术后心肌梗死发生率，并改善术后30天和1年预后（CathtrCardiovascIntrv8,72:）。
ACS二级预防的基石治疗包括PCI术后应用β受体阻滞剂
大量证据表明，β受体阻滞剂能够减少术后住院期间、术后近期和术后远期的不良事件的血管再狭窄风险。一项针对MI出院患者的研究证实，院外长期服用美托洛尔、无论剂量高低均可实现获益，其中美托洛尔mg/d剂量组较50mg/d剂量组可降低MI患者5年内的死亡风险达44%（CardiovascDrugsThr0,14:）。
另一项汇总分析表明，β受体阻滞剂能够显著降低PCI术后AMI患者6个月的死亡率和主要不良心血管事件（MACE）发生率，β受体阻滞剂治疗是高危亚组患者[左室射血分数（LVEF）≤50%或冠状动脉多支血管病变]6个月事件的独立预测因素（JAmCollCardiol4,43:）。
指南推荐：β受体阻滞剂是PCI患者的基石药物之一基于不断积累的证据，β受体阻滞剂被国内外各项指南推荐，成为ACS治疗的基石之一。年欧洲心脏病学会最新公布的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南明确指出，进行性缺血症状、无禁忌证的NSTE-ACS患者应及早开始β受体阻滞剂并长期治疗（Ⅰ，B）。
年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）STEMI指南指出：STEMI患者建议发病后最初24小时内开始服用β受体阻滞剂，除外禁忌证（Ⅰ，B）；住院期间和出院后建议持续应用β受体阻滞剂（Ⅰ，B）；初始建议应用酒石酸美托洛尔口服25~50mg/6~12h，治疗2~3日后可改用琥珀酸美托洛尔长效剂型每日1次，滴定至mg/d。
AHA/美国心脏病学会（ACC）NSTE-ACS指南指出：NSTE-ACS患者发病后最初24小时内建议服用β受体阻滞剂（Ⅰ，A）。此外，该指南还建议NSTE-ACS合并稳定性HF、心脏收缩功能减低的患者继续β受体阻滞剂治疗（Ⅰ，C），如缓释剂型琥珀酸美托洛尔等。
在我国指南中，β受体阻滞剂也是最佳药物治疗（OMT）的核心药物之一。年发布的《中国PCI指南》明确建议，血运重建术后β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应作为一线用药。
我国《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》建议，STEMI急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者，急性期后应长期口服（Ⅰ，A），有禁忌症患者出院前应再评估以便应用β受体阻滞剂进行二级预防（Ⅰ，C）；NSTE-ACS患者β受体阻滞剂应及早口服应用，急性期后所有患者均应给予β受体阻滞剂长期治疗作为二级预防。
年《中国STEMI诊断和治疗指南》明确指出，STEMI患者应用β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）；建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受性良好，2~3天后换用相应剂量的长效控释制剂。
新增证据：β受体阻滞剂实现PCI患者的全面获益近年，逐渐积累的研究证据进一步验证并充实了PCI围术期应用β受体阻滞剂的益处。年发表的一项荟萃分析共纳入例接受直接PCI、LVEF尚存的STEMI患者，平均随访6个月~5.2年，结果表明，应用β受体阻滞剂治疗与全因死亡率降低显著相关[风险比0.79，95%可信区间（CI）0.65~0.97]（JCardiovascPharmacolThr年9月29日在线发表）。
在亚洲PCI人群中，β受体阻滞剂能够改善PCI患者临床转归也获得证据支持。韩国一项研究显示，接受β受体阻滞剂治疗能进一步降低行直接PCI的STEMI患者全因死亡率和MACE发生率，无论LVEF正常或者降低（Cardiology,:91）。
我国年发表的一项回顾性研究共纳入例发病12h内行PCI的STEMI患者，将患者分为β受体阻滞剂组（院前服用β受体阻滞剂≥1个月，n=）和非β受体阻滞剂组（院前服用β受体阻滞剂1个月或未服用，n=），结果表明β受体阻滞剂组患者直接PCI后无复流的发生率低于非β受体阻滞剂组；进一步分析显示，入院前服用β受体阻滞剂是直接PCI后发生无复流的保护因素（中华心血管病杂志,42:）。
日本一项前瞻性研究共纳入ALPS-AMI研究中例接受直接PCI治疗、入院时Killip1级并应用他汀类药物（亲水性或亲脂性）的AMI患者，随访3年评价β受体阻滞剂治疗对预后的影响。结果显示，β受体阻滞剂能够显著降低患者全因死亡率（图，2.7%对7.3%，P=0.）（HartVssls年4月12日在线发表）。该研究提示，在PCI时代，也不能忽视β受体阻滞剂的应用。
图行PCI的AMI患者应用β受体阻滞剂的全因死亡率与未应用组有显著差异
由上述证据可见，确诊ACS、拟行直接PCI治疗的患者应及早应用β受体阻滞剂，应用时机可提前到直接PCI医院的院前（PCI转运过程中）；一旦决定行PCI治疗，则无论院前是否已应用β受体阻滞剂，PCI术前也建议及早、足量开始β受体阻滞剂干预；即使对于首次医疗接触或无实施直接PCI医院，在确诊ACS后也应当及早给予β受体阻滞剂，以实现ACS患者的院内围术期获益和院外长期获益。
小结：PCI围术期及早、足量应用β受体阻滞剂如美托洛尔能够有效减轻心肌损伤程度，降低手术难度和手术风险，减少围术期并发症，降低再狭窄发生率，改善患者的无事件生存预后，因此得到了国内外指南和共识的一致推荐。最新证据进一步证实了PCI围术期早期、持续应用β受体阻滞剂实现近远期获益的普适性，亚洲证据也表明无论心功能水平如何，β受体阻滞剂均能降低PCI围术期的MACE事件率和全因死亡率，在他汀获益的基础上实现进一步获益。因此，临床应充分认识并重视PCI患者早期、足量、持续应用β受体阻滞剂，以实现PCI患者的获益最大化。
本文摘自《中国医学论坛报》年1月14日C15版
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