心肺复苏的重症监护进展
上期回顾：严重创伤患者心房颤动的研究数据发布
火凤凰翻译组出品
张斌浙江大医院急诊医学科
摘要
在过去15年中，心脏骤停后昏迷患者的治疗已演变为包括例如经皮冠状动脉介入（PCI）的紧急冠状动脉造影，目标体温管理（TTM），机械通气和镇静的治疗策略，处理更复杂，对预后的预测也更谨慎。年，欧洲复苏委员会（ERC）和欧洲重症监护委员会(ESICM)联合发表了欧洲第一个心肺复苏后治疗的指南。本文综述了心脏骤停的最新进展，最近的临床试验，目前的实践所面临的挑战和其他不确定的领域。
目前处理心脏骤停的标准治疗
目前治疗心脏骤停的标准出自于年的欧洲复苏委员会（ERC）和美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）指南，这是在年国际心肺复苏与紧急心血管治疗技术的治疗推荐国际共识的基础上形成的。重症临床医生对处理心脏骤停幸存者的兴趣，随着这些患者在重症监护病房（ICU）的管理可以实质性的影响他们最终神经学结局变得更加清晰。在过去15年中，心脏骤停后昏迷患者的治疗已演变为包括例如经皮冠状动脉介入（PCI）的紧急冠状动脉造影，目标体温管理（TTM），机械通气和镇静的治疗策略，处理更复杂，对预后的预测也更谨慎。ERS和ESICM合作发表了欧洲第一个心肺复苏后治疗的指南，规定了目前心肺复苏后的治疗标准。表1列出了一些正在进行中的复苏研究计划，表2包括了未来研究的一些建议。
心脏骤停的最新进展
早期识别院外心脏骤停的患者
早期识别院外心脏骤停（OHCA）是复苏成功的关键，并且通常依赖旁观者（非专业人员），他们有潜力在电讯员（紧急调度员）的指导下进行有意义的参与。心脏骤停患者表现为无意识，无脉搏，濒死样呼吸甚至无呼吸。对非专业人员，判断脉搏是一个很大的挑战，所有无意识并无正常呼吸的患者即应高度怀疑心脏骤停。这个“正常呼吸”是帮助识别濒死喘息必不可少的，且是会混淆的生命迹象。电话调度员应首先问“所有来电者”两个问题：“病人有意识吗？”和“病人呼吸是否正常？”。如果答案都是“没有”，该电话调度员进行CPR指令。试图描述呼吸异常的特征是无用的，只会耽误CPR。虽然其他情况（如癫痫发作后状态）可能被错误地识别为心脏骤停，但非专业人员CPR引起的受伤风险极低。现实的工作经验已经告诉电话调度员识别骤停和CPR指令的执行目标。使用这种方法的努力成果与增加旁观者心肺复苏和改善生存相关。
早期激活和旁观者CPR
观察研究表明，发生地和紧急医疗服务（EMS）之间的多种因素和OHCA的生存有关。包括呼叫援助激活EMS提供者的简短时间（即激活间隔）和激活EMS后EMS提供者到达现场的简短时间（即响应时间间隔）。旁观者CPR电击前按压暂停时间、按压深度和最佳按压速度与结局改善有关。胸外按压分数(复苏时胸外按压的时间和其他抢救内容所占内容的比值）和转归的关系不一致。
早期进行除颤
OHCA患者，在EMS到达前旁观者获取AED并使用比标准流程明显增加生存率，但仅有25%的室颤和无脉性室速（VF/pVT）发生在公共场所。在住宅区中使用的解决方案将覆盖到更多的患者，但更难以实施，因为大面积覆盖，每个单位面积的受害者减少，附近有训练有素的救援人员的概率更低。住宅区的AED不常见。如果调度员指示救援者去拿附近的AEDs,会使住宅区的AEDs使用更有效。住宅区的新解决方案包括移动电话短消息系统（SMS）或具有定位的智能电话（图1）。这些解决方案增加了旁观者CPR的可能性，并缩短了除颤的时间。AEDs应在所有时间都能获取，但在傍晚、夜间和周末，在公共场所的心脏骤停患者附近的AEDs获取率不到50%，位于室外的AEDs箱可以这个问题。
院内心脏骤停的快速反应系统
快速反应系统（RRS）使用多种干预措施来预防意外的ICU入院，死亡（包括院内心脏骤停[IHCA]）医院死亡率。干预措施包括全员教育，病人监测，识别恶化的患者，要求帮助的系统和有效反应-预防链。
支持RRS的证据在很大程度上是观察性的，实现综合干预的最佳方式仍然不确定。持续不受监护的心脏骤停患者的预后比那些被监护的患者更差，提示更全面地监护或更精确分配监护可以改善IHCA的结局。一些但并非全部的证据支持了实行早期预警和反应策略拯救生命的潜力。RRS的不同取决于具体的警告流程，患者人群，医院设施，反应的组成或所北京中科白殿疯北京中科白殿疯
