北三心文植入第二代药物洗脱支架DE
作者简介
郭丽君
医院
主任医师，副教授，博士生导师。北医三院崇礼院区副院长，北医三院心脏中心副主任，重症医学质控中心副主任，医院医院心脏中心主任，心内科主任。主要从事冠心病介入诊治疗及相关基础研究工作，在血栓防治、支架再狭窄、复杂冠脉介入治疗、冠状动脉压力导丝及腔内影像学应用等方面开展了大量研究。先后以第一完成人获北京市科技进步三等奖2项，北京市卫生局技术改进三等奖2项。曾参与或主持十三五科技部项目、国家科技攻关和多项北京市科委、首都医学发展基金和北京大学工程项目课题以及北京首都临床特色课题。已发表文章百余篇。
学会兼职：中国医师协会介入医师分会心脏介入专业委员会委员；中华医学会心血管内科专业学会介入学组成员；北京医师协会心血管内科专科医师分会副理事；中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会理事；中国医师协会心血管内科医师分会肺血管专业委员会（学组）第一届委员会委员；北京心血管疾病防治研究会副会长兼心内外科医师分会理事；医院学会罕见病分会常务理事；中国卫生信息学会名医联盟委员会理事；中国心脏学会第一届理事、海峡两岸医药卫生交流协会第二届心血管专业委员会常务委员等。中国心血管病杂志副主编，中国介入心脏病学杂志和中国老年保健医学杂志编委。欧洲心脏协会会员（FESC）。
何立芸
医院
副主任医师。长期从事心内科临床工作，主要专业方向为冠心病介入诊疗；同时，对高血压、高脂血症、心力衰竭、心律失常和冠心病的药物治疗也具有丰富的临床经验。主要研究方向为血管内皮功能及冠状动脉微循环功能异常的机制及诊疗。担任北京医学会心血管病学分会第九届委员会女性心血管病学组委员、中华医学会《中华临床医师杂志》审稿专家。
于海旭
医院
医院心内科临床型博士后，首都医科医院心肺血管疾病研究所获得医学博士学位，大连医院心律失常科获得医学硕士学位。针对心血管疾病临床研究领域，研究工作涉及心血管疾病风险评估、心律失常（获得性长QT综合征、心房颤动）和急性肺栓塞。研究工作分别发表在美国心律协会HeartRhythm杂志（2次，并获得同期述评），肿瘤心脏病协会Cardio-Oncology杂志；FrontiersinCardiovascularMedicine杂志和CardiovascularToxicology杂志。获得美国心律协会年会HeartRhythmJournalHonoraryAward，研究成果分别在美国心脏协会年会（）、国际肿瘤心脏病学年会（）、中华心血管病年会（）、长城心血管病年会（多次）进行大会发言或ePoster汇报。研究工作获得授权专利1项，负责并参与临床试验CABANA和SMARTTOUCH登记注册研究。
研究背景
药物洗脱支架（DES）植入术后阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防支架内血栓的标准治疗策略。近年来，多项RCT研究评价短期DAPT治疗的可能性，研究结果得到年欧洲心脏病协会（ESC）指南的推荐，稳定性冠心病植入DES可进行6个月的DAPT治疗。然而，短期DAPT策略能否有效的减少缺血事件和出血事件，目前尚无定论。本研究的主要目的是：系统回顾并整合RCT研究，对比短期（≤3个月）的DAPT后P2Y12抑制剂单药治疗（SAPT）和标准的长期（12月）DAPT治疗效果。研究方法
本研究通过查询电子数据库，包括PubMed、Scopus、WebofSciences、Ovid和ScienceDirect，确定植入第二代DES之后，≤3月DAPT后P2Y12抑制剂SAPT与12个月的DAPT比较的随机临床试验。
主要研究终点是术后1年大出血和支架内血栓事件。合并的危险比（HRs）和95%可信区间是通过固定效应和随机效应模型进行估计。使用了包括随机效应模型95%CI校正的多重敏感性分析。对使用P2Y12抑制剂SAPT与使用阿司匹林SAPT的试验进行了敏感性分析。
研究结果
经过筛选，最终纳入5项随机临床试验（名患者）。与12个月DAPT相比，短期DAPT后P2Y12抑制剂SAPT患者的大出血发生率明显降低（随机效应模型：HR0.63，95%CI0.45-0.86）。在支架内血栓形成（随机效应模型：HR1.19，95%CI0.86-1.65）、全因死亡（随机效应模型：HR0.85，95%CI0.70-1.03）、心肌梗死（随机效应模型：HR1.05，95%CI0.89-1.23）和卒中（随机效应模型：HR1.08，95%CI0.68-1.74）等次要终点方面，两组间无明显差异。敏感性分析显示结果总体一致。通过比较≤3月DAPT后P2Y12抑制剂SAPTvs.12月DAPT的试验与≤3月DAPT后阿司匹林SAPTvs.12月DAPT的临床试验，研究终点均无治疗与亚组之间的相互作用。通过合并所有这些试验，无论SAPT的类型如何，短期DAPT均有较低的大出血风险（随机效应模型：HR0.63，95%CI0.48-0.83），在不同的抗血小板策略之间均未观察到支架内血栓、全因死亡、心肌梗死和卒中的区别。
研究结论
植入二代DES的PCI患者，经过1~3个月的DAPT后，再进行P2Y12抑制剂单药治疗的大出血发生率更低，支架内血栓、全因死亡、心梗和卒中事件的发生接近于长期DAPT治疗。
点评
基于早期的临床研究结果，为了降低支架内血栓、减少再发缺血事件，植入DES后应用DAPT12个月是PCI术后的常规治疗。然而，长期DAPT虽然带来了缺血事件的降低，同时也带来了出血事件的增加，降低了患者的临床净获益。近年来，随着支架平台设计和药物涂层技术的不断改进，支架内血栓的发生率明显降低，带来了人们对DAPT时间和最佳药物选择的思考，大量临床研究对此进行了探讨。本文对今年来发表的探讨DAPT时间的5项大型RCT研究的结果进行了荟萃分析，共纳入名患者，在植入第二代DES后，与常规的12个月的DAPT相比，1~3个月的短期DAPT是安全的，同时降低了大出血的风险。更重要的是，在全部入选患者中，急性冠脉综合征患者达56.1%；相当一部分的患者合并糖尿病（30.4%）、高血压（69.9%）、高脂血症（63.8%）、陈旧心肌梗死（19.9%）、陈旧卒中（2.9%）、外周血管病（5.3%）或慢性肾脏病（13.1%）等高危因素；且支架植入部位为左主干的患者占3.0%，前降支的占56.1%。在纳入了这些再发缺血事件的高危患者后，短期DAPT后应用P2Y12抑制剂单药治疗没有增加患者支架内血栓、心肌梗死或卒中的风险，而全因死亡在接受两种治疗方法的患者中也没有统计学差异。该研究的意义在于，对于出血高风险的患者，在植入第二代DES后1~3个月停用阿司匹林是安全可行的。
然而，由于这些探讨DAPT时长能否缩短的随机对照研究在入选患者时都有严格的入选和排除标准，因此缺血高风险的患者有可能没有被纳入到研究之中；而本研究也没有对缺血高风险的患者进行亚组分析，这些患者的缺血事件是否增加并未进行报告。而PEGAUSU-TIMI54研究证明在缺血高风险患者中延长DAPT时间至最长36个月可显著降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点达16%。因此，对于同时合并多个缺血事件高危因素的缺血高风险患者，早期停用DAPT治疗是否安全目前尚不明确。近年来，随着人们对疾病认识的逐步深入，DES后DAPT时间越来越趋于个体化，综合评估每个患者的出血风险和缺血风险，制定个性化的抗血小板治疗方案，可能是未来治疗的趋势。值得特别注意，此篇荟萃分析的结论仅基于RCT研究，并没有纳入大型临床多中心注册资料；再者强调了第二代DES的概念。因此，临床决策DAPT时长时，既要个体化考虑患者、病变解剖及处理因素，也要