急性前壁心肌梗死合并酒精戒断综合征一例
特殊急性前壁心肌梗死一例！
来源｜医学界心血管频道
本期《OCC介入病例讨论》，医院心内科主任徐正平教授分享一例特殊的急性前壁心肌梗死病例，医院魏盟主任，医院何奔主任，医院陆志刚教授和大家一起探讨心梗介入治疗的相关问题。
急性前壁心肌梗死一例
病史：
患者71岁，男性，因“胸闷三天，加重三小时”于-09-:20入院。入院前三天出现无明显诱因下出现胸闷，持续3-5分钟，休息可自行缓解，每日发作2-3次，并未就诊。
入院前三小时无明显诱因下再次出现胸闷，程度较前加重，持续不能缓解，遂至急诊，查心电图示窦性心律、V1-V4ST段抬高、异常Q波，hs-TNI39.3pg/ml，CK-MB1.2ng/ml，予以替格瑞洛、阿司匹林负荷后拟行急诊PCI。
既往史：患者否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病史。
个人史：吸烟史40余年，每日40支，饮酒40年，每日ml白酒。
家族史：无特殊。
入院查体：
体温：36.4℃，脉搏：70次/分；呼吸：18次/分，血压：/70mmHg；双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿性罗音。心浊音界未见异常，心率70次/分，律齐，心音未闻及异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
（急诊）
入院诊断：
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，killipⅡ级
CAG
2.SYNTAX评分43.5分，是进行CABG？PCI？还是其它？
患者家属协商后决定不考虑搭桥手术，要求介入或保守治疗。
结合心电图考虑前降支为罪犯血管，反复尝试RUNTHROUGH导丝不能通过前降支闭塞病变，且出现血压低至70/50mmHg，心率慢至45次/分，给予多巴胺、阿托品、去甲肾上腺素后血压恢复至/80mmHg，心率次/分，冠脉内注入rtPA5mg，另45mg静注微泵，静注欣维宁10ml，另予11ml/h静脉泵入，返回CCU。
（溶栓1h）
（溶栓2h）溶栓2h后ST段回落大于50%，考虑溶栓成功
术后：阿司匹林mgqN，替格瑞洛90mgq12h，阿托伐他汀20mgqN，依诺肝素0.4mlq12h，重组人脑利钠肽（新活素）1.5ug/kgi.v.负荷，0.ug/kg/mini.v.持续泵入四日，多巴胺、去甲肾静脉泵入维持三天。
心肌标志物演变
09-08（入院第二日）凌晨01:00左右，患者出现精神烦躁，胡言乱语，答非所问，并自行下床，拔除监护及注射针头，予以地西泮及氯丙嗪镇静无明显改善，后予右美托咪定静注微泵后缓解。
予苯二氮卓类药物治疗，患者仍时有烦躁，依从性差，拒绝心超、头颅CT等检查，拒绝复查心电图。6日后（09-12）患者及家属要求出院。
讨论
下面我们一起来看看各位大咖对这个病例的深入探讨吧。
该患者尽早植入IABP，可否进一步改善预后？
医院陆志刚教授：非常感谢徐主任提供这样一个精彩的病例。这是一个典型的急性前壁心肌梗死的病例，发病3医院就诊，结合心电图，前壁的st段抬高，所以这个病例的诊疗要点就是尽快进行再灌注治疗。通过造影我们可以看到，前降支中段完全闭塞，这是罪犯病变。应该尽快将前降支打通。在手术过程中，runthrough导丝没有通过病变，出现了血压不稳、心率不齐，术者在稳定血液动力学的同时，选择了冠脉溶栓的治疗策略。对于这一处理方式可能会有些不同的看法。在我看来，可能会去选择其它的导丝或其它的方法进行开通前降支。在没有手术直接开通前降支的前提下，同时又出现了血液动力学不稳，可以考虑尽早植入IABP。
医院何奔教授：该患者梗死相关动脉显然是LAD，而急诊介入时无法把钢丝通过病变，这是比较少见的情况。也从另一角度说明，急诊PCI不是小事，全部交给值班的年轻医生这件事情值得反思。IABP有指证什么时候植入不是关键，关键是前降支没有打开。
如何确定患者精神症状的原因？神经科的诊断依据？鉴别要点？
医院陆志刚教授：患者第二天出现了精神烦躁症状，结合他的既往史，有长期大量饮酒史（每日ml白酒），我们是否考虑有酒精戒断症状的可能？
医院薛世荣教授：如果有长期大量饮酒史，应首先考虑是酒精戒断症状。且症状上比较符合。
医院徐正平教授：患者既往有类似发作史，饮酒后缓解，当然需要排除脑血管疾病。长期酗酒也是冠心病的一大危险因素，我们一直强调戒烟，但对戒酒强调少，心内科医生在这方面经验亦较少，以至于对患者早期出现的幻觉、烦躁等缺少警觉，一旦出现上述症状对合并急性心肌梗死患者非常不利。治疗上可以使用右米托米定，再结合苯二氮?类药物控制。但是这类患者一般依从性差，除非有家属的严密监管，否则长期的双抗很难坚持，所以对这样的患者要做到早期识别，充分与家属沟通，得到患者家属支持，才会有美好的效果。
医院何奔教授：本病例诊断为酒精戒断综合征。但是外因是通过内因起作用的，因此，要从辩证的角度看问题，诊断只不过是一个过程，治疗才是核心。很多人有幽闭恐惧症，也许更容易出现监护室综合征。所以，精神疾病的诊断，往往需要比较“软”。
术中导丝不能通过前降支闭塞的原因是什么呢？是因为指引导管的支撑力不够吗？术中有没有使用球囊支撑，再用导丝通过闭塞段呢？
医院陆志刚教授：术中导丝没通过闭塞支的原因，可能是病变原来就存在高度狭窄，斑块结构复杂。可能需要xt或xtr等头端更细的导丝，有可能会通过病变区域。
总结
综合上述讨论，两位教授对此次病例讨论，做出如下总结：
医院魏盟教授：罪犯血管确定了，却不能开通血管，很遗憾。此时一是接受现实，二是找高手如转院或请专家，三是使用Ⅲa抑制剂或（和）冠脉内溶栓，如血管很重要还可以考虑搭桥。
医院徐正平教授：感谢各位专家的指导。患者精神状态为酒精戒断综合征，由精神科医生会诊得出。这个患者难点就在血运重建困难，造影提示右冠严重钙化慢性闭塞，回旋细小，前降支近段钙化闭塞，结合心电图罪犯血管为前降，且急性心梗病人心梗后血压明显偏低，患者烦躁，不太配合植入IABP，当时考虑无论那种方法，开通血管tim血流最重要，所以决定用微导管送入前降近段进行冠脉融栓病情缓解稳定，但后来发生精神进一步加重，家属亦心冷，自动回家。三月前随访，在药物控制下病情尚稳定，但不愿意再做血运重建治疗。
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