以急性冠脉综合征样心电图表现的急性主动脉
目的探讨以急性冠脉综合征（ACS）样心电图表现而最终诊断为急性主动脉夹层（AAD）患者的临床特征及预后。医学网转载请注明 方法医院年1月至年12月收治且最终诊断为AAD的患者例，其中StanfordA型患者（32.7％）例。统计心电图以ACS样表现入院的患者的比例，比较A型和B型两组患者心电图表现的差异。采用Logistic回顾分析的方法分析ACS样心电图表现是否为AAD患者院内死亡的独立预测因素。医学网转载请注明 结果所有患者的平均年龄为53.1±11.4岁。男性患者和吸烟的比例，B型夹层组均高于A型组（P均0.05）。入院心电图呈ACS样改变的患者占所有患者的7.5％(60/)，A型和B型两组间比较无明显差异[9.9％(26/)比6.3％(34/)，P=0.]。其中心电图以ST段抬高心肌梗死(STEMI)为表现的患者占1.4％(11/)，A型高于B型[3.4％(9/)比0.4％(2/)，P=0.]。以非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）为表现的患者占6.1％(49/)，两组间差异无明显统计学意义。A型夹层中，心电图有ACS样心电图改变的患者合并心包填塞[19.2％(5/26)比4.2％(10/)，P=0.01]和夹层累及冠脉开口[30.8％(8/26)比0.8％(2/)，P0.]的比例明显高于无ACS样心电图改变者。入院收缩压≤90mmHg(OR=12.62,P0.)、心包积液(OR=3.31,P0.)和入院ACS样心电图改变(OR=3.14,P=0.)均与AAD患者院内死亡呈独立相关。医学网转载请注明 结论以ACS样心电图表现而最终诊断为AAD的患者并不少见，其中多以NSTEMI心电图表现为主，易于混淆诊断，ACS样心电图表现是AAD院内死亡的独立预测因素。医学网转载请注明急性主动脉夹层；急性冠脉综合征；急性冠脉综合征样心电图改变医学网转载请注明医学网转载请注明 急性主动脉夹层（acuteaorticdissection，AD）是心血管系统的最具灾难性的急危重症之一[1,2]。其起病急骤，死亡率高，据文献报道急性StanfordA型AD若不经治疗，每小时病死率增加1％，3d的病死率达50％，而急性B型AD的病死率稍低，但30d的病死率仍可达10％，若合并有并发症则更高[3,4]。虽然目前AD的诊断和治疗手段已取得了显著进步，但仍是临床医师所面临的严峻挑战之一。医学网转载请注明 急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）与AD虽然在临床表现和危险因素上均有相同之处，但治疗原则却背道而驰[5,6]。然而尽早明确诊断、及时有效治疗对于两者都至关重要。除了典型的胸痛症状和心肌坏死标记物升高外，典型心电图表现往往是诊断和鉴别ACS的关键。然而，有研究[7]指出AD发病的同时也可以伴随异常的心电图改变，包括ST段抬高、ST段压低和/或T波倒置，使得诊断易于混淆。目前对于急性AD患者入院心电图以ACS样表现的比例、决定因素以及心电图改变与预后的关系尚不十分明确，值得进一步研究讨论。医学网转载请注明 因此，我们进行此项大样本量的单中心、回顾性临床研究，旨在明确最终诊断为急性AD患者中心电图表现为ACS样改变的频率、决定因素以及预后相关因素等，以更加及时准确的对AD进行诊断和合理治疗。医学网转载请注明医学网转载请注明 资料与方法医学网转载请注明 1．研究对象：本研究入选从年1月1日至年12月31日，医院就诊且最终诊断为AD的患者。AD包括经典的AD以及壁内血肿（IMH）和穿透性动脉粥样硬化性溃疡（PAU）的患者，急性期的定义为入院时距初始症状发生时间小于14天。非急性期患者以及资料不完整者（主要是无心电图图像）将剔除。所有患者均至少由两种或以上的检查手段证实，包括：胸腹主动脉CT血管造影（CTA）、核磁共振（MRI）、经胸/食道超声和主动脉造影（DSA）。本研究方案已获得华中科技大学同医院伦理委员会的批准。医学网转载请注明 2.方法：收集所有患者的年龄、性别、既往伴随疾病、危险因素、起病初始症状、体征、影像学表现以及入院心电图结果等。对于异常的心电图结果，重点记录是否存在ACS样改变，包括：ST段抬高、压低和T波倒置的情况，排除非特异性的ST-T改变。心电图结果由三位心血管内科副教授以上的专家审阅后决定。根据Stanford分型标准[8]，将AD患者分为StanfordA型组和StanfordB型组。比较两组患者间一般基线资料和心电图结果的差异，以明确两组患者基线资料的匹配情况以及ACS样心电图表现是否与AD分型相关联。再以有无ACS样心电图改变为标准，分别将两组患者分为有ACS样心电图改变组和无ACS样心电图改变组，分别比较各亚组间的差异。最后，将包括ACS样心电图改变在内的多种因素（包括年龄、性别、危险因素、合并症、临床表现以及影像学表现等）纳入多因数回归方程，分析其对患者院内死亡的影响。医学网转载请注明 3.相关定义：ACS样心电图改变是指在≥2个导联中出现以下任意一项或以上的心电图变化，包括：ST段抬高≥0.1mv、ST段压低≥0.1mv伴或不伴T波倒置以及T波倒置且深度≥0.2mv（AVR导联除外）[9]。非特异性ST-T改变定义为ST段偏离等电位线0.1mv或T波倒置且深度0.2mv。医学网转载请注明 4.统计学处理：正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行组间比较。偏态分布的计量资料以中位数表示，采用非参数检验进行组间比较。计数资料以率和构成比表示，采用卡方检验或Fisher精确检验。对于所有AD院内死亡的患者的各项因素进行多因素Logstic回归分析，得出患者院内死亡的独立预测因素。所有数据均采用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。以P0.05表示差异具有统计学意义。医学网转载请注明医学网转载请注明 结果医学网转载请注明 临床资料：研究共连续入选例AD患者，排除非急性期（14d）患者和资料医学网转载请注明 不完整者,最后对符合入选标准的名患者进行分析。其中A型患者例，占总数的32.7％。所有患者的平均年龄为53.1±11.4岁。男性患者和吸烟的比例，B型均高于A型夹层患者（P均0.05）。对比入院时血压，B型患者的入院收缩压和舒张压均高于A型患者（P均0.01）。在入院症状方面，A型患者发生胸痛、晕厥、偏瘫/截瘫和呼吸困难的比例更高，而B型患者发生背痛和腹痛的比例更高。影像资料对比发现，A型患者出现心包积液和心包填塞的比例更高，而B型患者主动脉周积液的比例更高。（表1）。医学网转载请注明 心电图分析：所有AD患者中，入院心电图呈ACS样改变的患者占7.5％(60/)，医学网转载请注明其中A型患者所占比例略高于B型组，但差异无明显统计学意义[9.9％(26/)比6.3％(34/)，P=0.]。心电图以ST段抬高为表现的患者占1.4％(11/)，A型高于B型[3.4％(9/)比0.4％(2/)，P=0.],9名A型患者中夹层血肿累及冠脉口有8人，2名B型患者中有1人以急性AD入院后合并发生急性前壁心肌梗死（图1）。心电图以非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）为表现的患者占6.1％(49/)，其中多数为ST段压低伴T波倒置或仅为ST段压低。（表2）医学网转载请注明 3.ACS样心电图改变：A型夹层中，心电图有ACS样心电图改变的患者合并心包填塞[19.2％(5/26)比4.2％(10/)，P=0.01]和夹层累及冠脉开口[30.8％(8/26)比0.8％(2/)，P0.]的比例明显高于无ACS样心电图改变的患者。而在B型夹层患者中两组间资料均无明显统计学意义（表3）。医学网转载请注明 4.院内死亡的多因素回顾分析：将年龄、男性、高血压病史、入院收缩压≤90mmHg、冠心病、糖尿病、疼痛、晕厥、神经系统症状、呼吸困难、胸腔积液、心包积液、心包填塞、主动脉周积液以及ACS样心电图改变作为协变量纳入回顾方程，分析急性AD患者院内死亡的独立预测因素，得出入院收缩压≤90mmHg(OR=12.62,P0.)、心包积液(OR=3.31,P0.)和入院ACS样心电图改变(OR=3.14,P=0.)均为急性AD患者院内死亡的独立预测因素（表4）。医学网转载请注明
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图岁男性患者，突发剧烈胸痛5小时入院。入院心电图提示V1-V3导联呈QS型（图A），主动脉CT血管造影（CTA）提示StanfordB型主动脉夹层(图B)。给予对症治疗后患者胸痛症状缓解，但2小时后患者再次发作胸痛，心电图提示前壁导联ST段抬高（图C），考虑急性B型主动脉夹层合并急性心肌梗死。急诊行冠状动脉造影提示前降支（LAD）中段闭塞（图D），其余血管无明显异常。予急诊开通LAD并置入2.75*24mm药物洗脱支架一枚（图E）。同时行主动脉造影并行主动脉腔内修复术（图F-G）。术后1年复查，患者一般情况良好，主动脉CTA提示支架膨胀良好，无内漏和移位（图H）。医学网转载请注明医学网转载请注明
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本研究显示，心电图以ACS样表现而最终诊断为AAD的患者并不少见，且无论是在A型或是B型主动脉夹层中，其中多数心电图表现为NSTEMI，ACS样心电图表现是AAD院内死亡的独立预测因素。医学网转载请注明
关于AAD与心电图表现的相关话题似乎并没有引起足够的重视，既往鲜有单独关于AAD与心电图表现的研究，国内至今尚未有报道。来自国际主动脉注册研究(IRAD)的数据显示:AAD患者中初始心电图表现为缺血的比例达15％-17％[10]。然而，由于其心电图诊断标准的不尽相同而难以与本研究进行绝对准确的横向比较。本研究不仅对于心电图诊断心肌缺血进行了详细的定义，还对比了不同类型AAD患者合并ACS样心电图改变的差异，并分析了ACS样心电图表现与预后的关系。医学网转载请注明
虽然AAD发病合并心电图ACS样改变的并不少见，然而真正合并发生ACS的患者较少，主要原因为A型夹层累及冠脉开口，且多表现为ST段抬高。本研究中有9例A型夹层患者心电图表现为ST抬高，其中8例为夹层血肿累及冠脉开口，1例考虑可能为严重主动脉返流影响血流动力学所致。另外有2例B型夹层患者也表现为ST段抬高，1例因为入院后合并发生STEMI，1例为一过性抬高，原因不明。对于此类合并ST段抬高的AAD患者，较易混淆诊断或误诊、漏诊，不恰当的治疗往往会造成灾难性的后果。据文献报道，AAD患者合并急性心肌梗死而行溶栓的死亡率达70％以上[5,11]。医学网转载请注明
本研究中，心电图以NSTEMI为特征的是ST段抬高的4倍以上，多表现为ST段压低和/或T波倒置。对其结局分析发现：部分患者的心电图往往呈一过性改变，另有部分患者院内死亡，而少数患者呈持续性，且行冠脉造影检查可发现有合并冠心病的情况。其心电图一过性缺血改变的原因除了冠脉开口受累和严重主动脉返流影响血流动力学外，可能也与急性大量胸腔积液、心包积液或心包填塞等有关。对于此类患者，在及时、准确的诊断同时，尽早的干预治疗是预防院内死亡的关键。医学网转载请注明
总之，AAD起病以ACS样心电图表现的患者往往病情更加严峻，合并冠脉开口受累、心包积液或心包填塞的情况更常见，院内死亡风险更高。在对于突发剧烈胸痛合并心电图改变的患者进行诊断时，应全面考虑，仔细鉴别，避免漏诊、误诊以及不合理的治疗，对于降低此类患者的院内死亡率至关重要。转自医学网。医学网转载请注明医学网转载请注明参考文献医学网转载请注明医学网转载请注明1.SheikhAS,AliK,MazharS.Acuteaorticsyndrome[J].Circulation;:-.医学网转载请注明2.ErbelR,AboyansV,BoileauC,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaortic医学网转载请注明diseases:Documentcoveringacuteandchronicaorticdiseasesofthethoracicandabdominalaortaoftheadult.TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAorticDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EurHeartJ;35:-.医学网转载请注明3.HaganPG,NienaberCA,IsselbacherEM,etal.TheInternationalRegistryofAcuteAorticDissection(IRAD):newinsightsintoanolddisease[J].JAMA;:-.医学网转载请注明4.高波，贺行巍，刘婉君,等.青年与中老年主动脉夹层患者的临床资料对比分析[J].内科急危重症杂志,,18(4):-.医学网转载请注明5.KampTJ,Goldschmidt-ClermontPJ,BrinkerJA,etal.Myocardialinfarction,aorticdissection,and医学网转载请注明thrombolytictherapy[J].AmHeartJ4;:-1.医学网转载请注明6.O′GaraPT,KushnerFG,AscheimDD,etal.ACCF/AHAguidelineforthemanagementofST-elevationmyocardialinfarction:utivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines:developedincollaborationwiththeAmericanCollegeofEmergencyPhysiciansandSocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions[J].CatheterCardiovascInterv;82:E1-27.医学网转载请注明7.BiaginiE,LofiegoC,FerlitoM,etal.Frequency,determinants,andclinicalrelevanceofacutecoronarysyndrome-likeelectrocardiographicfindingsinpatientswithacuteaorticsyndrome[J].AmJCardiol;:-.医学网转载请注明8.DailyPO,TruebloodHW,StinsonEB,etal.Managementofacuteaorticdissections[J].AnnThoracSurg;10:-.医学网转载请注明9.O′GaraPT,KushnerFG,AscheimDD,etal.ACCF/AHAguidelineforthemanagementofST-elevationmyocardialinfarction:utivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines[J].Circulation;:-.医学网转载请注明10.SuzukiT,MehtaRH,InceH,etal.Clinicalprofilesandout男性白癜风怎么治疗治疗白癜风医院是哪个
