热点文章陈小平罗西汀对急性心肌梗死
作者：陈小平 冯惠芳 李杨梅 张超 李润琴 李建华(医院)
目的探讨急性心肌梗死（ＡＭＩ）急诊经皮冠状动脉介入治疗术（ＰＣＩ）后合并焦虑抑郁的情况，观察合用帕罗西汀治疗对ＡＭＩ急诊ＰＣＩ术后纤溶酶原激活物抑制物１（ＰＡＩ-１）的影响。方法１０８例ＡＭＩ行急诊ＰＣＩ术经汉密尔顿焦虑抑郁量表评定合并焦虑抑郁情绪患者５３例，随机分为帕罗西汀组和对照组，观察６个月，于治疗前、治疗后１周、１个月、３个月、６个月末测定患者血清ＰＡＩ-１的含量，行重复测量方差分析及多元方差分析。结果血清ＰＡＩ-１水平随时间的变化而变化，时间与分组有交互作用，即组间血清ＰＡＩ-１水平均随时间变化趋势而不同，接受帕罗西汀治疗１个月后，可改善ＡＭＩ行急诊ＰＣＩ术后合并焦虑抑郁患者血清ＰＡＩ-１水平。结论帕罗西汀可明显改善ＡＭＩ行急诊ＰＣＩ术后合并焦虑抑郁患者血清ＰＡＩ-１水平。
心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；焦虑；抑郁；纤溶酶原激活物抑制物１
冠状动脉粥样硬化性心脏病（ＣＨＤ）是严重危害人民健康的常见病之一，是早期提出的典型的心身疾病［１］，是发达国家人口死亡的主要原因。近年来，我国ＣＨＤ的发病率及死亡率均呈明显上升趋势，是目前４５岁以上男性和６５岁以上女性的最主要死亡原因，２０００年以后，３０～４５岁中青年男性ＣＨＤ死亡增加最快，预计２０２０年ＣＨＤ患者将增加一倍，造成我国人民健康和社会经济的严重损失［２］，其严重类型———急性心肌梗死（ＡＭＩ）逐渐成为严重威胁人类生命的常见疾病，引起死亡率和住院率升高。罹患ＡＭＩ本身对患者是一个重大的精神刺激，常伴有不同程度的焦虑抑郁［３］，对预后产生影响。急诊经皮冠状动脉介入治疗术（ＰＣＩ）是ＡＭＩ患者迅速得到血管再通的最有效手段［４］，急诊介入治疗、择期介入治疗和常规药物治疗等不同的处理方法对患者的心理应激也会影响远期疗效，因此探寻药物治疗和介入治疗复合干预的理想措施［５］，是当前研究的热点。本研究主要探讨ＡＭＩ行ＰＣＩ后合并焦虑抑郁的情况，观察合用帕罗西汀治疗对ＡＭＩ行急诊ＰＣＩ术后纤溶酶原激活物抑制物１（ＰＡＩ-１）的影响。
1对象与方法
1.1研究对象：２００８年７月至２０１０年１２月我院确诊ＡＭＩ并行急诊ＰＣＩ术的患者１０８例。符合世界卫生组织（ＷＨＯ）制定的ＡＭＩ的诊断标准，入院后即行冠状动脉造影及ＰＣＩ术，冠状动脉造影显示梗死相关动脉（ＩＲＡ）内有血栓影征象（突起血管壁充盈缺损或完全闭塞）、发病在１２ｈ内、符合急诊ＰＣＩ的ＡＭＩ患者１０８例，其中左前降支（ＬＡＤ）５４例，右冠状动脉（ＲＣＡ）２６例，左回旋支（ＬＣＸ）２８例。经汉密尔顿抑郁量表和焦虑量表评定合并焦虑抑郁情绪者。
1.2排除标准：１个月内接受其他抗抑郁、抗精神病药物治疗者。严重心肺功能衰竭者。
1.3分组及ＰＣＩ检测：所有入院ＡＭＩ患者在２４ｈ内采血进行血细胞分析、血糖、血脂各项、ｈｓ-ＣＲＰ、肝肾功能检测；72ｈ内，由两名经精神科培训的医师对患者进行汉密尔顿焦虑抑郁评分［６］，评分标准为：ＨＡＭＡ（１４项）评分＞１４分确定有焦虑障碍，ＨＡＭＤ（２４项）评分＞２０分确定有抑郁障碍。结果ＡＭＩ行急诊ＰＣＩ术后合并焦虑抑郁情绪患者５３例（男３３例，女２０例），年龄４１～８２（５９±１２６）岁。随机分为抗焦虑抑郁治疗组２６例和对照组２７例，所有对象观察半年，并于治疗前、治疗后１周、１个月、３个月、６个月末时清晨空腹抽取肘静脉血５ｍｌ（抽血前１２ｈ未进饮食，夜间睡眠良好），置于促凝管，室温凝固２ｈ，在４℃下（３０００ｒ／ｍｉｎ）离心１０ｍｉｎ后取血清（离心半径为１６ｃｍ）。分离血清后，标本置－７０℃深低温冰箱保存待测，ＰＡＩ-１采用ＥＬＩＳＡ法检测，试剂盒由武汉博士德生物有限公司提供，操作按说明书进行。
1.4治疗方法：两组在入院后均予以硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ＡＣＥ抑制剂、抗凝、抗血小板、他汀类等常规治疗。对照组单用常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加帕罗西汀２０ｍｇ／ｄ，顿服。疗程为６个月。帕罗西汀由葛兰素史克有限公司提供，规格为２０ｍｇ×１０片。
1.5一般临床资料的比较：两组患者年龄、性别、危险因素构成比例、汉密尔顿焦虑抑郁评分均无差异（P＞００５）（表１）。
1.6统计学处理：分别建立以０～５（０～５分别代表治疗前、治疗后１周、治疗后１个月、治疗后３个月、治疗后６个月的ＰＡＩ-１浓度）为因变量、以分组为分组变量的多因素分析横向数据文件。以ＳＰＳＳ１３．０软件包分别对数据进行重复测量方差分析、多元方差分析，P＜０.０５表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1Ｂｏｘ′ｓＭ齐性检验：经Ｂｏｘ′ＳＭ齐性检验，ＰＡＩ-１（F＝１８７３，P＝０８５４）满足重复测量方差分析前提条件（P＞０．０５）。
2.2球形对称检验：ＰＡＩ-１结果提示，５次重复测量数据之间存在相关性，进行重复测量方差分析时分析结果以多元方差分析为准。
2.3时间和分组因素效应分析：经过重复测量多元方差分析，ＰＡＩ-１浓度随时间变化而变（F＝５５３.６８，P＜０.００１），ＰＡＩ-１浓度随分组变化而变（F＝１３.５８，P＜０.００１），而且时间与分组有交互作用，即组间ＰＡＩ-１浓度随时间变化趋势而不同（F＝２.７９３，P＜０.０５）。见表２。
2.4分组与治疗时间交互效应轮廓图：治疗前后两组ＰＡＩ-１浓度与时间交互效应轮廓图，见图１。
2.5两组治疗前后不同时间点ＰＡＩ-１两两比较：经过多元方差分析显示治疗前无差异（P＞０.０５），提示两组基线资料一致；治疗后１周无差异（P＞０.０５），而治疗后１个月、３个月、６个月各时间点上的比较差异均有统计学意义（均P＜０.００１）。见表３。
2.6两组ＰＡＩ-１分别在５个时间点组内比较：以分组为单位，对ＰＡＩ-１横向数据进行拆分，然后两组分别在０、１周、１个月、３个月、６个月末进行重复测量方差分析，结果表明，两组治疗前后ＰＡＩ-１水平差异均有统计学意义（帕罗西汀组F＝５７４.３４２，对照组F＝１２３.８７，均P＜０.００１），见表３。
3讨论
冠心病是当今严重危害人类健康的内科疾病之一，冠心病的发病机制尚未完全阐明，脂代谢紊乱、血流动力学的改变和动脉管壁本身的变化三者是直接的因素，心理社会因素通过神经内分泌中介影响这三种过程，从而影响冠心病的发生发展。流行病学资料表明：冠心病患者中抑郁症的患病率为１７％～２２％，几乎是ＩＣＵ患者中的２倍，是普通人群的３～４倍。抑郁症对于冠心病预后的影响等同甚至超过目前已知的心血管危险因素［７］。目前研究发现［８］：（１）抑郁症伴冠心病患者的血小板活性较高，增加血栓形成的危险；（２）抑郁症伴冠心病患者体内氧化作用增强，抗氧化的保护作用减弱，氧化型的低密度脂蛋白（ＬＤＬ）增多；（３）抑郁症患者的心率变异性明显降低。ＡＭＩ由于受疾病和精神因素的双重影响，常伴有不同程度的抑郁焦虑症状，抑郁焦虑等负性情绪可引起体内交感神经活动增强，引发一系列的生理改变，如儿茶酚胺过量分泌、脂质类代谢紊乱、促凝血物质和强烈缩血管作用的血管紧张素Ⅱ的释放、心率加快、血压升高等，其结果是心肌供血供氧减少，心肌耗氧增多，促发和加重了心绞痛、心肌梗死、心律失常及心力衰竭［９］。研究表明心血管疾病如合并抑郁焦虑障碍，可影响患者的治疗依从性、预后和生活质量，抗焦虑抑郁治疗与心血管病同治，才能取得较满意的效果［１０］，才有可能减少近期及远期并发症，改善长期预后。
血清ＰＡＩ-１水平测定可作为反映体内纤溶活性、临床判断动脉粥样硬化病变的稳定性及程度的一个良好指标，对评估大血管病变患者的预后和疗效具有一定的价值［１１］。ＰＡＩ-１是纤溶系统的主要调节因子，有多个来源，包括血管内皮、脂肪组织及肝脏，相对分子质量为５０ｋＤ，由３７９个氨基酸残基组成，是丝氨酸蛋白酶抑制剂家族的一员，其活性在清晨最高，下午和晚上较低。血管内纤维蛋白的清除主要靠纤溶酶来调节，后者是由ｔ-ＰＡ和ｕ-ＰＡ作用于纤溶酶原完成的，而ＰＡＩ-１可抑制ｔ-ＰＡ和ｕ-ＰＡ的活性。血浆纤维蛋白溶解作用的关键环节是血纤维蛋白溶酶原的活化，而血浆纤维蛋白溶酶原的活化又受ｔ-ＰＡ和ＰＡＩ-１平衡的调节［１２］，因此，ＰＡＩ-１的不平衡会导致血栓事件的发生，ＰＡＩ-１的过量与心血管事件的增加有关。
本研究采用汉密尔顿焦虑抑郁评分量表了解ＡＭＩ患者焦虑抑郁发病情况。结果显示：ＡＭＩ行ＰＣＩ术后合并焦虑抑郁患者血清ＰＡＩ-１水平随时间的变化而变化，而且时间与分组有交互作用，即组间血清ＰＡＩ-１水平均随时间变化趋势而不同。与未接受抗焦虑抑郁治疗的患者相比，接受帕罗西汀治疗１个月后，可改善ＡＭＩ急诊ＰＣＩ术后合并焦虑抑郁患者血清ＰＡＩ-１水平。
帕罗西汀是一种强力、高选择性的５-羟色胺（５-ＨＴ）再摄取抑制剂，通过抑制５-ＨＴ主动转运提高神经突触间隙内５-ＨＴ的浓度，加强５-ＨＴ能神经传导缓解神经压力，从而发挥抗抑郁焦虑作用。帕罗西汀因而起效较快，疗效好，同时因无组胺Ｈ１、α１和Ｍ受体亲和力，故抗胆碱能、镇静、体位性低血压等症状较轻，无增加心血管事件的危险性，不良反应少，依从性好。
目前国内对ＡＭＩ性ＰＣＩ术后合并焦虑抑郁患者接受帕罗西汀治疗研究鲜有报道，本研究结果表明：ＡＭＩ急诊ＰＣＩ术后合并焦虑抑郁患者合用帕罗西汀治疗可通过改善血清ＰＡＩ-１水平获益。
参考文献（略）
