病例分享孙彦博替格瑞洛用于罪犯血管延
就诊时间：年5月。
主诉：“发作性胸闷胸痛5小时”。
现病史：入院前5小时无诱因出现胸闷、胸痛，胸骨后明显，伴双前臂麻木，医院给予含服速效救心丸后症状不缓解，为进一步诊治急诊入我院。
危险因素：吸烟20年，20支／天。
既往史：否认高血压及糖尿病史。无其他特殊病史。
个人史：有吸烟史，无饮酒史及其他不良嗜好。
体格检查：体温36.3℃，脉搏94次／分，呼吸20次／分，血压/85mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音欠有力，律齐，心率94次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：1.11ng/ml，6小时复查14.51ng/ml；7.59ng/ml，6小时复查80ng/ml；Scr69μmol/L，K+4.43mmol/L；WBC9.52×/L，N87.91%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低。
彩超诊断报告：左房前后径36mm；左室舒张末内径52mm，EF42%；左室后、下壁节段性运动幅度减低。
初步诊断诊断依据：1、症状：发作性胸闷、胸痛5小时。2、体征：脉搏94次／分，血压/85mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心率94次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3、辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低。
初步诊断：冠状动脉性心脏病，急性下壁ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级（Killip分级）。
危险评估：有长期吸烟史。否认高血压、糖尿病、脑卒中病史。GRACE评分中危患者。
给药情况：
入院急诊给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）氯吡格雷mg负荷剂量；3）阿托伐他汀40mg负荷剂量。
住院常规给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）氯吡格雷75mgqd；3）阿托伐他汀20mgqn；4）贝那普利2.5mgqd；5）琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mgbid。
冠脉造影造影时间：入院第十天。
造影前用药：造影前给予肝素25mg。
造影结果（一）：LM未见异常；LAD近中段长病变最窄60%，D1及D2开口狭窄90%。
造影结果（二）：LCX近段斑块，中段狭窄50%。
造影结果（三）：RCA近段斑块，中段闭塞。
造影结论及应对策略：LM未见异常；LAD近中段长病变最窄60%，D1及D2开口狭窄90%；LCX近段斑块，中段狭窄50%；RCA近段斑块，中段闭塞。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
PTCA手术过程手术时间：入院第十天。
术中用药：术中追加肝素65mg。
手术过程（一）：Pilot50导丝通过闭塞处至RCA远端，小球囊扩张后显示高血栓负荷。
手术过程（二）：血栓抽吸导管反复抽吸后造影显示有狭窄及血栓。
手术过程（三）：选用2.5×15mmMaverick球囊进行预扩张,造影示仍有大量血栓。
手术过程（四）：血栓抽吸导管再次反复抽吸。
手术过程（五）：反复抽吸后血栓负荷重，结束手术。
PTCA术后处理：1.静脉替罗非班泵入24小时。2.调整P2Y12受体抑制剂种类，停用氯吡格雷，换为替格瑞洛90mgbid。换药理由：（1）本例患者为STEMI患者，RCA经反复血栓抽吸后仍有大量血栓，血栓负荷重，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。（2）替格瑞洛起效快，作用强，不增加出血风险。（3）指南推荐：STEMI患者在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（Ⅰ，A）；STEMI患者替格瑞洛用于无禁忌证患者给予负荷剂量mg，维持剂量90mg，2次／日（Ⅰ，B）。3.术后病情稳定，口服阿司匹林及替格瑞洛双联抗血小板治疗2周后介入治疗。
PCI手术过程手术时间：入院第二十五天下午12点40分。
术中用药：术中给予肝素90mg。
手术过程（一）：阿司匹林及替格瑞洛双抗疗效明显，造影显示血栓消失，RCA远段有偏心重度狭窄伴破裂斑块。
手术过程（二）：BMW导丝测量病变长度；EndeavorResolute3.5ⅹ30mm支架定位。
手术过程（三）：支架释放。
手术过程（四）：支架内球囊后扩张。
手术过程（五）：
手术总结：PTCA前后病变比较。
阿司匹林及替格瑞洛双抗2周前后比较。
第2次手术PCI前后。
STEMI患者首次造影及最终PCI结果比较。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；阿托伐他汀20mgqn；替格瑞洛90mgbid；琥珀酸美托洛尔缓释片12.5mgbid；贝那普利2.5mgqd。
出院心电图：
术后随访结果：随访2月患者无胸痛，活动后无胸闷胸痛，未发生并发症。
病例总结病变特点及其解决方案：本病例系STEMI未采取早期再灌注治疗的患者，经常规双抗及一般治疗后病情稳定，10天后造影结果示RCA中段闭塞，仍未再通。解决方案：行PTCA开通血管，据血管情况决定下一步治疗。本病例血管开通后高血栓负荷，经反复血栓抽吸后仍有大量血栓，故下一步治疗方案是强化抗血小板力度，采用阿司匹林加替格瑞洛双联抗血小板治疗，10～14天复查造影，必要时支架植入。
需要更积极抗血小板治疗的理由：（1）患者为急性下壁ST段抬高型心肌梗死，造影证实为高血栓负荷病变，尽管行PTCA及反复血栓抽吸开通血管仍有大量血栓；（2）氯吡格雷起效的基因依赖性及亚洲人群的低反应性；（3）合并其他临床危险因素：长期吸烟史，心电图高危及肌钙蛋白阳性；（4）降低急性及亚急性支架内血栓风险；（5）降低死亡率，改善远期预后。
证据引用：STEMI患者在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（Ⅰ，A）；STEMI患者替格瑞洛用于无禁忌证患者给予负荷剂量mg，维持剂量90mg，2次／日（Ⅰ，B）；STEMI患者氯吡格雷用于无替格瑞洛或替格瑞洛禁忌者（Ⅰ，B）。
其他总结：（1）STEMI患者替格瑞洛mg负荷，然后90mgbid，越早应用，获益越大：（2）介入术中高血栓负荷病变不能植入支架，需先强化药物治疗后根据复查造影情况决定是否支架植入；（3）应大力宣教“时间就是心肌，时间就是生命”，所有STEMI患者都应该尽早再灌注治疗。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛起效快，作用强，不增加出血风险，是所有ACS（除外禁忌）首选的P2Y12受体抑制剂。2）支架内血栓患者的双抗治疗首选阿司匹林加替格瑞洛。3）替格瑞洛应用出现呼吸困难就好比硝酸脂类药物应用引起头晕，不停用可自行缓解，必要时停药并给予茶碱类对症治疗。4）替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐可以降低支架内血栓的风险，降低ACS死亡率，改善远期预后。
医师介绍孙彦博，运城市急救中心?医院副主任医师，心血管内科副主任兼心导管室主任，中国经导管瓣膜病介入治疗联盟首届成员，山西省医师协会心力衰竭专业委员会委员。年至年在北京国家心脏病医院进修，师从我国著名心血管内科专家吴永健教授，主要学习冠心病介入治疗。年9月获得中国医师协会主动脉球囊反搏及漂浮导管规范化培训项目合格证书。年7月至年7医院参加全国冠心病介入诊疗培训，并于年9月参加全国统一考试取得冠心病介入诊疗资质。从事心血管内科工作10年来，在国家级、省级刊物上发表多篇论文，在诸多领域积累了较丰富的临床经验，尤其在冠心病、心律失常的介入治疗及各种心脏急重症的治疗方面，经验丰富，治疗效果居于国内领先水平。
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