亚急性支架血栓一例谁是真凶
讲者：宋雷
术者：杨跃进
医院：中国医学科医院
男性，60岁
主诉
发作性胸痛3个月，加重13小时
现病史
3个月前，患者出现活动时胸痛。1个月前于我院行冠脉造影，结果显示右冠状动脉（RCA）99%狭窄，心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI）1级，前降支（LAD）50%、左回旋支（LCX）90%狭窄。当时于RCA置入Firebird22.5×33mm、2.75×18mm支架各1枚，术后1周择期行LCX经皮冠脉介入治疗（PCI），置入Resolute2.25×24mm、Promuselement2.5×38mm支架各1枚，同时复查RCA造影，未见异常。术后患者坚持服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。
RCA介入术后15天，患者突发胸痛，性质同前，发作7小时后入外院，心电图提示下壁导联ST段抬高，急诊造影示RCA近端%闭塞、血栓形成，急诊PCI未成功。发作后13小时入我院，择期PCI术中行血管内超声（IVUS）检查，提示RCA支架未贴壁，导丝部分位于支架与血管壁间，给予单纯经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）治疗。
既往史
陈旧性肺脓肿病史、高脂血症、2型糖尿病、颈动脉粥样硬化、吸烟。
肌钙蛋白I（cTnI10.0ng/ml），肌红蛋白（Myo）0ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）IU/ml。
心电图
胸痛发作13小时来我院，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，V3R-V5R导联，V7-V9导联ST段抬高。（图1）
图1第二次入院时心电图
超声心动图
左心室射血分数（LVEF）57%，左心室舒张末期内径（LVDD）53mm。
无明显室壁运动异常。
入院诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性下壁心肌梗死、PTCA+支架术后、亚急性支架血栓形成、心功能Ⅱ级（Killip分级）
2.高血压病
3.高脂血症
4.2型糖尿病
冠脉造影
左主干（LM）正常，LAD中段50%狭窄，LCX原支架通畅，RCA支架近端%闭塞，血栓形成。（图2）（图3）
图2
图3
IVUS显示导丝位于血管壁与原支架之间。（图4）
图4
病例特点
急性心肌梗死介入治疗术后、介入相关并发症。
策略分析
①患者存在三支冠脉病变，采用分次处理RCA及LCX病变的策略，但术中硝酸甘油用量不够或血管痉挛严重，导致支架直径选择过小，引起支架贴壁不良，出现亚急性支架血栓；
②出现亚急性支架血栓后，导丝能够通过病变远端，但扩张后血流未恢复。因血流动力学平稳，故选择择期手术策略；
③择期术中行IVUS检查，明确支架贴壁不良为造成亚急性血栓的原因，决定采用单纯PTCA的手术策略。
治疗过程
1.一个月前于我院进行第一次手术：
采用指引导管为6FLauncherJR3.5；导丝为Pilot50、FielderXT和BMW；微导管为Finecross；球囊为Ryujin1.25×15mm、2.0×15mm；RCA置入支架两枚（Firebird22.5×33mm、2.75×18mm）。（图5）（图6）
图5
图6
2.第一次手术1周后，行第二次手术：
第一次手术1周后，择期行LCX-PCI，采用指引导管为6FLauncherEBU3.5、导丝为BMW、球囊为MiniTREK2.0×15mm；置入Resolute2.25×24mm，、Promuselement2.5×38mm支架各1枚。
术后情况
血栓弹力图（TEG）：MA值为51.1，花生四烯酸（AA）诱导的血小板抑制率为%，二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板抑制率为25.1%。
CYP2C19基因型为中代谢型。
术后用药
阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，西洛他唑mgbid，瑞舒伐他汀10mgqn，美托洛尔25mgbid。
3.RCA介入术后15天，胸痛发作13小时后由外院转入我院，给予药物强化治疗，1周后行第三次手术。
药物强化治疗
立即给予负荷剂量替格瑞洛（mg），此后90mgbid维持；替罗非班12ml/h静脉泵入×48hr。
收入CCU监护，入院1小时患者症状部分缓解。
1周后复查TEG：ADP诱导的血小板抑制率为%，MA值为21.1，AA诱导的血小板抑制率%。
手术过程
手术采用指引导管为AL1.0、6FLauncherJR3.5，导丝为Pilot50、Pilot、RunthroughNS，球囊为Ryujin1.25×15mm、Sprinter1.25×15mm。球囊扩张后血流未恢复，血流仍为心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI）0级。（图7）（图8）
图7
图8
4.于我院择期行第四次手术：
术中采用指引导管为6FLauncherAL1.0，导丝为Pilot50、Pilot、Miracle3、Miracle6、BMW，球囊为MiniTREK1.2×8mm、Maverick21.5×15mm、Ryujin2.5×20mm，IVUS为BostonScientific。球囊扩张后血流恢复TIMI2级。（图9）（图10）（图11）（图12）（图13）
图9
图10
图11
图12IVUS与冠脉显影相应节段对照示意图
图13IVUS检查提示原有支架被压缩
本病例讨论重点
①在介入术中如何判断真实管腔，选择合适的支架？
②对亚急性血栓是否需要常规行IVUS检查？
③遇到导丝穿网眼的情况如何处理，是再次置入支架还是PTCA？
现场讨论
惠永明（医院）:我感觉RCA出现亚急性血栓，可能是因为病变较长，支架较长、而且直径偏小，IVUS证实贴壁不好可能是其中一个最主要的原因，抗血小板药物抵抗的原因也应该考虑。这个病例提示我们，对于小血管、长病变，尤其是置入长支架的病变，应该充分后扩张以保证支架贴壁。
彭建军（医院）:我非常同意惠院长的意见，支架偏小是造成亚急性血栓的主要原因，3.0～3.5mm的血管直径，选择了2.5mm的支架，也可能与急性期患者血管痉挛有关。另外，患者因亚急性血栓再次就诊时，应该更积极地去干预它，即使来的时间稍微晚了一些，也还是应该积极一些。
操作过程中可以看到导丝通过比较困难，原因可能是支架选小了以后，导丝在支架下的隧道穿行。如果是我来做这种病例，我不会选亲水涂层导丝，因为它触感太差，如果穿支架网眼或穿孔，不容易感觉到。我一般会选非亲水涂层的导丝，如BMW，而且一定要将头端的弯曲做大一点，使导丝头端能从支架的中心腔进去，往前走一段以后，感受头端的阻力，然后打个弯，稍微往回撤一点再往前走，这样能避免穿支架网眼。本病例最后用的是Miracle6导丝，通过病变时估计会感到非常大的阻力，由于球囊的通过性较好，所以也能保证扩张，但IVUS证实是将支架压扁了。我认为，PTCA完成后不应结束手术。首先，支架偏小，2.5mm的球囊也不能充分将支架贴壁；即便充分贴壁，仍有血栓形成可能，需要随访患者的临床情况。另外，最后造影可见窦底夹层，我们还应尽量用支架把夹层封上。
刘健（医院）:我来分析一下IVUS。超声导管远端是在支架里面，在真腔，但到了近端，可以看到支架已经变成了椭圆形、导管在支架的3点到6点方向，明显在支架的外面。这个诊断很清楚，支架直径小于血管直径，同时也是导丝穿过内膜和支架金属丝之间进行球囊扩张导致的结果。
IVUS可以告诉我们以下信息：第一，对于判断这次梗死是支架直径过小导致血栓形成，还是因支架远端新的病变破裂所引起，IVUS应该是有帮助的，但没有注意评估远端情况。第二，IVUS可以帮助我们了解更合适的支架尺寸。第三，可以尝试用IVUS指引的方法帮助我们找到真腔，用支架完全覆盖近段病变。对于本病例，IVUS的确找出了血栓原因，但并未指导最后的治疗。
刘红旭（医院）:支架直径偏小是血栓形成的主要原因。但患者因胸痛加重13医院，还是应该积极手术，这次堵塞肯定是急性血栓，如果导丝无法通过，一定是支架的问题，应首选非亲水的BMW导丝，头端打弯也许能进入支架腔。
聂绍平（医院）:我们也经常碰到这种情况，满支架血栓，急性期肯定没问题，一般很好通过。但本病例的前提是置入了弥漫的支架，而且支架扩张不充分，贴壁不好。再加上后续手术时已经超过十天，很多血栓已经不新鲜了，形成纤维条索等等。个人觉得，刚开始宜用软导丝，如BMW或Runthrough，如果能够直接往前走，是真腔的可能性大些。如果通过困难，需要更换操控性比较好的导丝，如Miracle系列；如果仍无法通过，可能需要尝试亲水涂层导丝。对这个病例的处理失误，可能是前期就使用亲水涂层导丝。尤其是第一次尝试，第一次通过就穿支架网眼，所以导丝的选择可能是导致手术操作失败的主要原因。至于窦底夹层，应该是导管损伤造成的，如果没什么变化，可以暂时不去干预。
陈珏（医院）:出现支架内血栓以后，导丝进不去。进去了以后球囊过不去，这肯定是穿了支架网眼。这个时候需要耐心一点，可以把第一根导丝放在原位，进第二根导丝，调整方向，把图像放大，多体位投照，慢慢操作。使用非亲水涂层导丝打弯后再通过，也是一种方法；但如果是超滑导丝，弯着过去还是很危险的，尤其是在已经知道有夹层的情况下，可能把夹层撕得更加明显。这个病例确实有很多值得大家讨论的地方。
Takehomemessage：
1.如出现支架血栓，应该早期、积极处理。
2.支架置入前，应该充分应用血管扩张药物，判断血管真实管腔，选择更加合适的支架，必要时应用IVUS辅助判断。
3.出现亚急性血栓，在不能保证支架贴壁的情况下，应首选非亲水涂层导丝，尽量不选择亲水涂层导丝，因为其触觉反馈差，容易穿支架网眼或进假腔。
4.IVUS对支架内血栓的评估有重要价值，不仅能够判断血栓形成原因，辅助选择合适的支架；在某些条件下还可以指导治疗。
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