金重赢消化道出血合并心肌梗死患者使用比
主诉：胸痛40天，黑便1月余。
现病史：患者40天前因突发胸痛1医院就诊，ECG检查提示“急性心肌梗死”，予住院治疗，并予双抗、他汀、低分子肝素等抗栓、稳定斑块治疗。患者4天后出现黑便，每日1~2次，医院行冠脉造影提示“多支病变”，未行PCI，予护胃治疗后10天前胃镜提示胃角见一约0.3×0.4cm大小溃疡，表面覆白苔，周边粘膜呈颗粒样增生，Ca待排，为行进一步检查转入我院消化科。
既往史：2型糖尿病10年，乙肝病史40年。
体格检查：P66bpm，BP/72mmHg，神清，贫血消瘦貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及。双肺未及啰音；心律齐，未及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱，2～3次／分钟。双下肢无水肿。
实验室检查：NT-proBNPpg/mL；RBC2.77×/L，Hb8.7g/dl；心肌酶谱正常；Cr78μmol/L。
当地CAG：LAD近段、中段弥漫性钙化伴50％～90％狭窄，D1近段70％狭窄，OM近段完全闭塞，RCA细小，近段、中段弥漫性40％～90％狭窄，未植入支架。
入院心电图：
初步诊断病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性下壁、侧壁、后壁心梗，心功能Ⅱ级；2、消化道出血，胃溃疡；3、2型糖尿病；4、慢性乙型肝炎。
治疗方案：1、暂停双抗，低分子肝素替代，继续他汀类药物治疗；泮托拉唑、铝碳酸镁片抑酸护胃，ACEI、β-B、利尿剂等对症治疗。2、入院后1周腹部增强CT：胃充盈不佳，胃窦部胃壁略增厚强化。3、入院2周暂停低分子肝素行胃镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎，胃窦为主；胃角粘膜片状粗糙，病理回报：（胃窦小弯）胃窦粘膜，慢性重度萎缩性炎，重度肠化，（胃角）管状腺瘤，低级别上皮内瘤变。检测大便OB由3+渐转阴性，Hb恢复至9.8g/dl，黑便考虑胃溃疡引起，溃疡已愈合。转心内科行冠脉造影+必要时支架植入术。
选择PCI治疗策略理由：老年男性，陈旧性心梗，目前无心绞痛症状，心功能尚可，合并消化道出血，胃镜提示癌前病变，目前未见活动性出血，CRUSADE评分中危，当地CAG提示多支血管病变。目前已无活动性出血，消化科会诊考虑此时行内镜下内膜剥脱存在一定心脏风险，建议优先处理心脏情况，我科予重启双抗治疗，拟行PCI。
PCI围术期抗凝药物抗凝药物：比伐芦定（泰加宁?）。
证据引用：《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》中，1、稳定型心绞痛：高出血风险患者，推荐使用比伐芦定（泰加宁?）［一次性静脉注射0.75mg/kg，后在1.75mg/(kg·h)维持3～4h］（Ⅱa，A）。2、ACS：推荐使用比伐芦定（泰加宁?）［一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg/(kg·h)维持3～4h］（Ⅰ，A）。
冠脉造影造影用药：比伐芦定（泰加宁?）：mg／瓶，稀释至50ml，每ml含药物5mg，患者体重60Kg，按照0.75mg/kg负荷量先给予45mg，即9ml；立即维持量1.75mg/(kg·h)，即21ml/h；5分钟后查ACT，若不达标，继续追加。
右冠造影：
左冠造影：
监测ACT：造影结束后监测ACTs。
手术过程手术时间：手术持续时间：35分钟。
术中用药：比伐芦定（泰加宁?）使用量：3mg（负荷量）+？Mg（维持量）。
手术过程（一）：TRI途径，6FEBU3.5GC，Gaia1st+FineCross，通过闭塞段后交换钢丝为Runthrough，Sequent2.0×20mm球囊，10~12atm预扩。
手术过程（二）：由远及近串联植入Excel2.5×24mm、Excel2.5×18mm支架。
最终结果：
监测ACT：手术结束时复测ACT：s。
PCI术后及随访术后抗凝药物：术后持续使用比伐芦定（泰加宁?）维持量直至手术结束4h。
术后情况：1、患者无胸闷胸痛不适，术后第二天大便OB阴性，但3天后再次出现OB3+；2、加强制酸护胃治疗后始终OB2+～4+，Hb进行性下降至7.0g/dl；3、改抗血小板药物为西洛他唑+氯吡格雷，转回消化科，仍有活动性出血，后改为单用氯吡格雷。
胃镜检查：粘膜片状粗糙增生，边界不规则，表面糜烂。上部后壁近贲门处见一线性溃疡，周围可见红晕，中部后壁散在粘膜糜烂。影像诊断：慢性非萎缩性胃炎，胃角粘膜片状粗糙，早期肿瘤需考虑，胃体溃疡H2期。
肠镜检查：可见一长约0.8cm扁平息肉样隆起，表面充血明显，周围粘膜散在充血糜烂。可见散在充血糜烂。影像诊断：升结肠息肉，结直肠炎。
应对策略：改用单抗后继续制酸护胃治疗2周后连续复查OB阴性，Hb恢复至9g/dl，予以出院；嘱待消化科情况稳定无出血后再考虑行再次介入治疗。
病例总结用药体会：1、比伐芦定（泰加宁?）用于高危出血患者安全有效，术中ACT稳定。2、具体用药方式仍需医护磨合，确保有效剂量进入。
医师介绍金重赢，医学博士，浙江大学医院心内科主治医师。主要从事冠心病介入诊疗及相关基础研究。工作至今主持省自然科学基金面上项目1项，省卫生厅课题1项，参与国家自然基金基金项目1项，浙江省自然科学基金3项。发表SCI收录论文共计6篇。擅长冠心病介入诊治及冠脉腔内影像学评估，目前担任中国青年医师OCT俱乐部委员。
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