NEJM医学前沿袁祖贻教授解析全球第一
作者：乌宇亮吴岳袁祖贻*
《新英格兰医学杂志》年5月25日发表了基于指南的AMI院前及住院期间的治疗要点综述：《急性心肌梗死》，总结了急性心肌梗死的定义和分型、流行病学特征、诊断分类和危险度分层、初始医疗、管理策略的选择、抗血栓治疗、住院后期和出院前治疗以及未来的方向。NEJM医学前沿特邀交大一附院袁祖贻教授团队对其中的热点问题进行了解析，应读者要求，奉上全文：
以往认为冠心病是老年病，随着人们生活水平的提高和不良生活方式及危险因素的增多，冠心病的发病年龄提前，且发病率呈逐年提高。急性心肌梗死作为冠心病的一种急症，其发病率明显增加。急性心肌梗死因其发病急、致死率高、预后差，已成为心血管医生现在及将来面临的主要挑战之一。急性心肌梗死所造成的医疗负担已经由高收入国家向中低收入国家转移1,2，其发病率与收入成明显的反比关系，在高收入国家主要是通过预防投入和血运重建来减轻发病和死亡率及改善预后3。本期的《新英格兰医学杂志》发表的一篇基于指南的急性心肌梗死院前及住院期间治疗要点及治疗的综述，对指导中国急性心肌梗死实践极有帮助。
急性心梗的临床分型（STEMI和NSTEMI）实际上和粥样硬化斑块的病理生理紧密相关，简言之，纤维性斑块引起血管管腔的进行性狭窄，容易导致稳定性心绞痛，长期可以产生代偿及侧支循环；而不稳定斑块容易破裂及内皮侵蚀，易于形成红色血栓，导致冠状动脉完全堵塞，容易引起急性ST抬高型心肌梗死（STEMI）；如果不稳定斑块形成白色血栓附着，则易产生急性非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI），后两种冠心病往往发病急，机体难以代偿及形成侧支循环，故临床表现较为严重，临床上往往以急性胸痛起病。
该综述也指出了ACS胸痛快速诊断和治疗的六步法：根据病史、症状、心电图、肌钙蛋白的ACS初步诊断；风险评估和危险分层（TIMI或GRACE评分）；立即启动治疗；侵入或非侵入治疗的选择；双联抗血小板治疗的选择，仍推荐阿司匹林、P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）；住院及围手术期抗凝治疗的选择。值得一提的是，抗凝中推荐的低分子肝素和比伐卢定，其中我国学者对比伐卢定的急性心梗治疗方面有着重要的贡献。BRIGHT研究是韩雅玲教授团队主持的多中心随机双盲实验，结果显示，和肝素相比，在PCI围手术期延时注射比伐卢定能大大降低出血风险而不增加支架内血栓的发生率，不论是否加用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂4。近期发表的PIONEERAF-PCI研究是针对急性心肌梗死介入治疗后合并需要抗凝治疗的房颤患者的研究，研究显示极低剂量的抗凝药物（利伐沙班2.5mg2次/日）联合P2Y12抑制剂（主要是氯吡格雷75mg/日）可能成为需要口服抗凝治疗的房颤患者合并急性心肌梗死新的治疗方案5。
由国家医院在国内组织实施的“冠心病医疗结果评价和临床转化研究（ChinaPatient-centeredEvaluativeAssessmentofCardiacEvents,ChinaPEACE）”中回顾性分析了急性心肌梗死（AMI）研究的主要结果，揭示－十年间我国ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）院内病死率和主要并发症无显著改善，诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在6。ChinaPEACE研究使得我们得以透彻地了解中国STEMI诊疗现状的全貌，而研究者们令人钦佩的工作也揭示了中国临床急性心肌梗死诊疗中亟待改善的环节。中国急性冠脉综合征临床路径研究(ClinicalPathwayforAcuteCoronarySyndromesinChina，CPACS)显示，我国ACS治疗存在明显不足。一是患者求治延迟明显，从症状出现医院为5小时，医院长达8小时；二是诊断流程不规范；三是治疗欠规范，只有1/3的急性ST段抬高型心肌梗死患者接受了再灌注治疗；四是临床预后差。
近年来，由我国卫计委主导和推广胸痛中心概念和建立规范化的胸痛中心上百家，有效改善了胸痛患者急救网络，完善胸痛急救体系，规范化急性胸痛的处理流程，使胸痛中心的辐射作用达到最大化、医疗资源的分配实现最优化，提升不同中心对急性缺血性胸痛的救治能力。我们已经可以看到患者的诊断更加快速、转运的体系更加快速、首次医疗接触到血管开通治疗的时间大幅缩短、围手术期治疗更加规范、临床预后已有改善。胸痛中心的建立不是医疗技术的突破，而是医疗急救模式的创新，也是我国新医改政策的重要方向。中国胸痛中心在国内尚处起步阶段，政府、医疗机构和全社会均有责任为缩小与发达国家的巨大差距而努力。
参考文献：
1.MurrayCJ,BarberRM,ForemanKJ,etal.Global,regional,andnationaldisability-adjustedlifeyears(DALYs)fordiseasesandinjuriesandhealthylifeexpectancy(HALE)forcountries,-:quantifyingtheepidemiologicaltransition.Lancet;:-91.
2.MurrayCJ,VosT,LozanoR,etal.Disability-adjustedlifeyears(DALYs)fordiseasesandinjuriesin21regions,-:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy.Lancet;:-.
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