论著阻抗心动描记法在急性心肌梗死合并
本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(04):--
作者：魏辉，李慧
摘要
目的
探讨阻抗心动描记法（impedancecardiography，ICG）在急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）合并心源性休克（cardiogenicshock，CS）患者中的应用价值。
方法
回顾性分析年1月至年10月因AMI合并CS入住湖北医院心内科重症监护病房（CCU）患者36例的临床资料，其中ICG组（21例），对照组（15例）。对照组入心脏重症监护病房后立即监测血压，心率，呼吸次数，血氧饱和度及心电图，深静脉穿刺监测中心静脉压（CVP）。ICG组在此基础上，使用Bioz.Com无创血流动力学监测仪，监测心脏指数（CI），外周血管阻力（SVR）、胸部液体水平（TFC）及血清脑钠肽（BNP）浓度变化情况。
结果
治疗24h，48h，72h记录监测数据，随着时间延长，患者的外周血管阻力、胸部液体水平下降，心脏指数增加，血清脑钠肽浓度下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时，胸部液体水平与血清脑钠肽浓度呈直线正相关（r=0.76，P＜0.05）。ICG组患者血管活性药物使用时间、入住心脏重症监护病房时间、机械通气时间、病死率以及出院时血清N末端脑钠肽前体浓度明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。
结论
ICG对于AMI合并CS患者的治疗具有重要价值。
心源性休克（cardiogenicshock，CS）是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）患者早期死亡的最主要原因之一[1]。CS治疗的首要任务是稳定血流动力学，因此，有效监测CS患者的血流动力学指标至关重要。新一代阻抗心动描记法（impedancecardiography，ICG）建立在胸电生物阻抗理论基础上，可连续实时获得测量值且避免了插管带来的并发症，能够实时动态地评估心排血量情况，同时可监测心脏指数（cardiacindex，CI）、胸部液体水平（thoracicfluidcontent，TFC）、外周循环阻力（systemicvascularresistance，SVR）等多项血流动力学指标，及时了解CS患者心脏功能及容量负荷状况，对其病情早期判断、早期处理具有十分重要的临床意义[3]。本研究观察不同时间点ICG组CI、TFC、SVR、脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）指标的变化，同时观察了ICG组相关指标与BNP浓度的相关性，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年1月至年10月因AMI合并CS入住湖北医院心内科重症监护病房（coronarycareunit，CCU）患者36例，男21例，女15例。其中ICG组（21例）及对照组（15例）。（CS诊断标准）[2]：（1）没有低血容量存在的情况下收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.kPa）持续超过30min，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90mmHg；（2）在没有支持治疗的情况下CI≤1.8L/（min·m2）或在有支持治疗的情况下CI≤2.2L/（min·m2）。AMI诊断标准参照年中华医学会心血管病学分会制定的《年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]为心脏生物标志物（肌钙蛋白）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位（即正常上限），并有以下至少1项心肌缺血的证据：（1）心肌缺血临床症状；（2）心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞，按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。排除标准：排除合并严重外伤及其他重要器官严重急、慢性疾病。
1.2方法
对照组入CCU后立即监测血压、心率、呼吸次数、血氧饱和度及心电图，记录体温变化，深静脉穿刺监测中心静脉压（CVP）。ICG组在对照组治疗基础上使用Bioz.Com无创血流动力学监测仪，监测CI、SVR、TFC及血清N末端脑钠肽前体（N-terminalpro-BNP，NT-pro-BNP）变化情况。记录监测结果。根据当时数据结果使用晶体胶体和利尿剂进行液体管理，使用血管活性药物多巴胺等使心功能维持在II~III级水平。ICG测量方法：使用Bioz.Com无创血流动力学监测仪，一对电极置于颈部，另一对电极放于腋下中央部的肋骨处，采用70KHz的高频，低幅度交流信号注入人体的胸腔，连续检测胸阻抗变化。监测CI、SVR、TFC。
1.3统计学分析
采用SPSS13.0进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，组间均数的比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1两组基本资料比较
两组年龄[（61.54±12.86）岁vs.（62.12±13.89）岁，P=0.]、血清BNP浓度[（.24±.82）pg/mLvs.（.76±.82）pg/mL，P=0.]比较，差异无统计学意义。两组合并原发性高血压（高血压）、糖尿病、吸烟比例以及急诊经皮冠状动脉介入治疗、机械通气比例等比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），详见表1。
2.2阻抗心动描记组不同时间点各指标比较
与治疗24h比较，ICG组治疗后48h、72h的SVR下、TFC下降，CI增加，血清BNP浓度下降，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。随着时间延长，SVR下降，CI增加，血清BNP浓度呈降低的趋势。同时，TFC与BNP呈直线正相关（r=0.76，P＜0.05)。ICG组不同时间点各指标比较，详见表2。
2.3两组治疗效果比较
ICG组血管活性药物使用时间，入住CCU时间，机械通气时间均低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05），详见表3。
3讨论CS是循环系统急性或亚急性功能障碍，是心力衰竭至终末期的一种状态，病情危重[4]。血流动力学监测能反映早期血流动力学改变，及时指导CS患者的治疗。目前常用的心功能监测方法有肺动脉导管(PAC)，脉搏指示连续心排量技术(PiCCO)，超声心动图，经食管超声心排血量监测等。前两种为有创监测方法，存在操作难度大，对患者有损伤，易产生感染、肺动脉破裂、血栓形成等严重并发症，而且价格昂贵，不能作为长时间的监测方法。超声心动图属于无创性实时动态检查，但准确测量需要由多年实践经验的超声科医师完成。经食管超声心排血量监测需将探头放入食管，有一定难度。ICG采用胸腔阻抗法，无创、安全、准确，与热稀释法监测结果相关性极高，是一种具有高敏感度及良好重复性、准确、无创、操作简便易掌握的监测方法。能比较全面反映血流动力学参数和心脏舒缩功能的变化[5]。
ICG无创血流动力学监测可以及早发现CS，有效指导输液速度及输液量、血管活性药物的选择及疗效观察[6]。本研究应用ICG技术指导AMI合并CS患者治疗，在液体复苏中积极优化血液动力学参数，并指导液体管理与血管活性药物剂量的调节，使患者的平均动脉压继续维持在65mmHg以上，明显减少肺水肿，缩短病程，为治疗提供了可靠有效的帮助。CI能反映左心室收缩功能，ICG监测的TFC是疾病严重程度的一个指标，反映早期间质肺水肿和胸腔内水容量的微小变化，对于早期肺水肿的诊断有重要意义。在ICG相关指标监测下清除体内多余水分，既减轻了心室的前负荷，又维持了内环境和血流动力学的稳定[7,8]。本研究显示治疗24h、48h、72h，随着时间的延长，TFC逐渐降低，提示患者的前负荷减轻，同时相应时间点的血清BNP浓度明显下降，提示肺水肿减轻后，患者的心功能改善。相关性分析提示，TFC与血清BNP浓度呈直线正相关。本研究结果还显示，ICG组入住CCU时间，血管活性药物使用时间以及机械通气时间均低于对照组，提示在疾病早期，在常规治疗上应用ICG技术，对于AMI合并CS的患者，能够更精确调整血管活性药物的应用时间，机械辅助通气等支持治疗的时间，促进患者康复、提高存活率。
虽然目前尚无多中心大样本的前瞻性研究证实ICG应用能不能改善患者的预后，但本研究结果提示，ICG监测能够方便简单地使用于入院患者，能更精确地指导患者液体管理及血管活性药物的应用，对调节心脏前后负荷和有效减少肺淤血或改善组织灌注不足十分重要，能促进患者早期康复。ICG这种监测方法与传统监测方法相比，既有优势，也有局限性，而且ICG在CCU临床应用中的监测还处于探索阶段，积累的经验不多，需要我们在日后的临床监测过程中不断学习、完善。
本文样本量有限，为回顾性研究；缺乏心肌梗死后2周甚至更长时间的血流动力学状况及临床终点事件分析，故结论有一定局限性，有待于更多前瞻性的研究进一步完善。
参考文献（略）
