中国ACS真实世界临床大观EPICO
引言
急性冠脉综合征（ACS）可分为ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。据统计，50％的心血管死亡率源于急性冠脉综合征。随着饮食及生活习惯的改变，我国ACS的发病率正呈逐年增高的趋势，已严重影响患者的生活质量并造成社会卫生经济的巨大负担。
我们知道，ACS最大的并发症为斑块脱落形成血栓而引发冠脉缺血，因此AMPs（抗血栓治疗，包括手术相关用药及术后二级预防）是ACS患者最主要的干预方式之一。AMPs在不同国家之间，甚至同一国家的不同治疗中心之间，存在很大的差异，而目前临床缺乏大型前瞻性的观察性流行病学调查数据，同时匮于来自对照试验的证据支持。在中国，也同样缺乏ACS患者长期随访的死亡率、冠脉事件率、血栓事件率等相关数据，因此无法明确长期AMPs治疗的临床疗效及不足之处。临床缺少现有的AMPs规范化治疗指南／建议／共识，是导致目前AMPs治疗不足规范与统一的最主要原因。ChinaPeace研究虽然提供了中国STEMI患者院内死亡率的情况，但并没有ACS患者长期死亡率的数据。此外，针对特异性抗血栓治疗和策略以及合并用药的疗效、安全性和治疗依从性有关的数据，通常截至心血管事件发生后12个月，缺乏更为长期的数据统计。在这样的背景下，围绕抗血栓治疗管理模式长期随访而展开的EPICOR-Asia研究能够较为完整地提供这方面的数据。
霍勇教授表示：“出于对上述现状反复的审因，在欧洲启动EPICOR研究后不久，我们于年正式开始了EPICOR-Asia研究，因为我们确知需要通过更大规模的数据来反映当前ACS诊疗过程中所面临急需改善的问题。EPICOR-Asia研究仅在中国的样本量就已超过患者，分别入组于不同地区的各级医疗中心。我认为，这一研究对于中国甚至整个亚洲ACS临床治疗具有非常重大的意义。”
EPICOR-Asia研究：在亚洲急性冠脉综合征患者中抗血栓治疗管理模式的长期随访
亚洲EPICOR（EPICOR-Asia），为亚洲急性冠脉综合征患者接受不同抗血栓治疗的长期随访研究。研究目的以主次而论，其主要目的为：描述在亚洲国家实际临床中（医院医院）急性冠脉综合征（STEMI/NSTEMI/UA）住院患者的短期和长期抗血栓治疗管理模式。而次要目的则包括：1.在“实际”临床观察中记录AMPs（抗血栓治疗方式）的临床疗效及对患者生活质量的影响；2.比较不同地区、国家和医疗机构的AMPs及其治疗结果；3.评价与不同AMP有关的出血并发症发生率，并确立AMPs相关性出血风险；4.在“实际”临床观察中记录不同AMPs对卫生经济学所产生的助益。
研究设计
EPICOR-Asia研究为多国家、多中心、观测性、前瞻性、纵向队列研究。研究设计（图1）自年6月第一名患者进入研究，直至年4月完成入组。研究共纳入13,名受试患者，对其进行为期24个月的随访观察，包括出院后的长期治疗效果监测、生活质量评估、永久性抗血栓药物治疗：计划和计划外中断治疗经济评价。研究记录的时间节点分别位于，从初始事件起6周及每3个月电话随访一次，直至24个月；期间于第6周、3个月和12个月时完成期中分析。临床终点事件被描述为：血管疾病导致的心肌梗死（MI）、出血、中风及死亡；同时未明确的临床事件同样得到记录。患者将不接受试验干预或试验治疗。
图1.研究设计
患者基线水平
本研究入组的13,名患者中，51.5％的患者（n＝）最终诊断为STEMI，20.0％的患者（n＝）为NSTEMI，28.5％的患者（n＝）为UA。患者的平均年龄为60岁，31.2％的患者小于55岁，32.9％的患者55～64岁，24.1％的患者65～74岁，11.8％的患者大于75岁。男性占76.4％。亚洲人种占79.5％，欧洲人种占18.9％。城镇居民占63％。平均BMI指数为24.7(kg/m2)，平均腰围87.9cm。
大约65.5％的患者至少有一项ACS危险因素，21.7％的患者之前曾有CVD病史。统计针对最终诊断而应用的药物（3个月内）显示（图2）心脏方面的药物（如降压药）和抗血小板聚集的药物，最终诊断为UA的患者较STEMI/NSTEMI患者的应用更为常见。
图2.针对最终诊断，不同类型患者应用各类药物的比例（3个月内）
研究结果
在本研究中，15.2％医院前已接受了治疗，其中11.0％的患者在诊所中接受的治疗，1.9％是在救护车上接受的治疗。总共有19.7％的STEMI患者、17.1％的NSTEMI患者和5.9％的UA患者在院前接受了治疗。35％医院前已进行了心电图检查（ECG）。共名患者（67.4％）接受了PCI治疗，名患者（0.8％）接受了CABG治疗，名患者（31.3％）接受了药物治疗。其中，74.0％的STEMI患者、58.0％的NSTEMI患者及62.3％的UA患者接受了PCI治疗。总计例患者（2.1％）出现了出血并发症，名患者（0.9％）因此中断抗血栓治疗，这其中73名患者中断服用阿司匹林，46名患者中断服用氯吡格雷。值得一提的是，在住院之前分别仅有7.9％、5.9％、1.6％的STEMI/NSTEMI/UA患者服用了ASA，另外仅有6.8％、4.6％、1.0％的STEMI/NSTEMI/UA患者服用了氯吡格雷。住院期间患者接受抗血栓治疗的情况较好（图3）。而在中国人群中（图4）应用抗血栓治疗的比例高于APICOR-Asia研究的平均水平。研究中，约有94.5％的患者接受了双联抗血小板治疗。在所有亚组中，对＞90％的患者出院时开具了抗血小板聚集的药物（ASA占94.6％；氯吡格雷占90.1％）。
图3.住院期间应用抗血栓治疗的患者所占比例
图4.抗血栓药物在中国患者住院期间的应用
小结
ChinaPeace研究曾证明，在较为充分的阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗基础上，中国ACS患者的院内死亡率仍然居高不下，其原因是多方面的：
1.在整个亚洲地区，ACS患者的院前干预普遍缺乏，主要体现于术前转运的时长及院前给药的普及率较低。即使在首次医疗接触时通过ECG检测做出鉴别诊断的患者，接受院前抗血小板药物治疗的比例仍非常低。
2.由于大量患者未接受早期入院前治疗，更好的入院前治疗和早期按照标准治疗指南进行治疗是目前干预的重点。
因此，我们期待EPICOR-Asia研究能够给出患者出院后长期随访的死亡率情况，术后双联抗血小板治疗等药物治疗的情况，为改善亚洲人群特别是中国人群ACS诊疗现状提供有益的参考。
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