普佑克溶栓治疗急性心肌梗死一例
医院
在不具备PCI医院或因各种原因使首次医疗接触至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择。
病史现病史
患者基本情况:孙某某,男性,49岁
主诉:阵发性胸部闷痛一天,加重一小时,与10月19日入院
现病史:慢性胃炎病史多年心电图急诊科
既往史
慢性胃炎病史多年
体格检查?T:36.4℃P:73次/分,BP:/8/mmHg神清,无颈静脉怒张,口唇无发绀,心肺(-),双下肢无浮肿。
实验室检查?
初步诊断及诊疗经过?1.急性下壁心肌梗死
2.治疗:心电监护,吸氧。拜阿司匹林mg,波立维(硫酸氢氯吡格雷)mg阿托伐他汀钙(立普妥)20mg即刻嚼服。交代病情,患者家属同意溶栓治疗。立刻静推普通肝素u,普佑克20mg+NS10ml静推(3分钟),继之普佑克30mg+NS90ml半小时静脉泵入,然后肝素U+NS60ml,每小时3ml持续泵入(48小时)。于溶栓后1小时、3小时、5小时复查分别心电图如下:
心电图溶栓后60min
心电图溶栓后3小时
心电图溶栓后5小时
溶栓期间心电监护可见频发室性期前收缩,无其他特殊不适;溶栓结束后半小时,患者诉胸痛症状明显缓解,期间检测血压、血氧情况均正常。
溶栓后冠脉造影情况?
提示溶栓再通,择期植入支架
讨论问题1:急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的诊断标准?
专家解读
STEMI诊断标准:cTn>99th正常参考值上限(ULN)或CK-MB>99thULN,心电图表现为ST段弓背向上抬高,伴有下列情况之一或以上者:持续缺血性胸痛;超声心动图显示节段性室壁活动异常;冠状动脉造影异常。
推荐首选高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测,如果未见增高,应间隔1~2h再次检测,与首次检测结果比较,若增高超过30%应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测仍不能明确诊断而临床提示ACS可能,则在3~6h后重复检测。
STEMI患者的心电图表现:①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2~V3导联≥0.25mV(<40岁男性)、≥0.2mV(≥40岁男性)或≥0.15mV(女性),其他相邻胸导联或肢体导联≥0.1mV]伴或不伴病理性Q波、R波减低;②新出现的完全左束支传导阻滞;③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。
问题2:STEMI患者在哪种情况下行溶栓治疗?常用溶栓药物有哪些?
专家解读
①对发病3h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似,建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗;②发病12h内,预期首次医疗接触(FMC)至PCI时间延迟大于min,建议无禁忌证者宜溶栓治疗;③发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV,或血液动力学不稳定者,若无直接PCI条件,建议重组人尿激酶原(普佑克)溶栓治疗是合理的。
问题3:溶栓治疗的绝对禁忌证有哪些?
专家解读
①既往脑出血史;②已知脑血管结构异常(如动静脉畸形);③颅内恶性肿瘤;④3个月内缺血性卒中(不包括4~5h内急性缺血性卒中);⑤可疑主动脉夹层;⑥活动性出血或出血倾向(不包括月经来潮);⑦3个月内严重头、面部创伤;⑧2个月内颅内或脊柱手术;⑨严重未控制的高血压(收缩压>mmHg和/或舒张压>mmHg),对紧急治疗无反应。
问题4:溶栓治疗血管再通的间接判定指标有那些?
专家解读
①60~90min内心电图抬高的ST段至少回落50%;②cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB峰值提前到14h内;③2h内胸痛症状明显缓解;④2~3h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞,束支传导阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞,伴或不伴低血压。
本例提示在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时,对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择;建议所有患者溶栓后尽早(24h内)送至PCI中心,溶栓成功3~24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。普佑克是早期溶栓+医院PCI医院救治STEMI的首选救治策略。
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