404推荐在我国采用心肌梗死全球统一
一前言
WHO于年提出心肌梗死(MI)的定义。
年WHO与国际心脏病联合会（ISFC）又加于修订，基本上是从临床症状、心电图、血生物标志物的测定三个方面进行评定。
年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）发布了MI的联合共识。
年欧洲心脏病学会（ESC），美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）专家在年联合共识的框架上纳入了新的思路，经广泛协商，对MI进行重新定义，发布了MI全球统一定义的专家共识。年中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会召开专家研讨会，大家一致同意我国采用该统一定义。
传统的定义已不能满足当今社会发展
冠心病诊断治疗水平不断提高
临床实践、医疗保健和临床科研有更新的需求（需一个更精确的定义）
“MI全球统一定义”更一步提高了MI诊断的敏感性和特异性。
二对既往定义中症状、心电图、血生物标志物的评价
症状：对诊断MI缺乏足够的敏感性和特异性。
心电图：对决定是否采用再灌注治疗具有决定意义，但对诊断MI的敏感性最多75%。
生物标志物：从AST、LDH及同功酶、肌红蛋白、到CK及CK-MB、肌钙蛋白诊断的敏感性、特异性不断提高。近年研究表明，CK诊断MI缺乏特异性，不推荐用于MI诊断，CK-MB已不再适于作为诊断MI的金标准，肌钙蛋白诊断MI比CK-MB更具敏感性及特异性，作为首选。
三“心肌梗死全球统一定义”的特点
1.在急性心肌梗死诊断中更推荐使用肌钙蛋白（cTn）检出MI，CK-MB仅在不能检测cTn时作为替代指标，不推荐CK用于MI的诊断。
2.从现代临床实践出发，将MI分为5型。
3.影像技术在MI诊断及分型占有一席之地。
四“统一定义”关于心肌梗死的诊断
若临床上有心肌缺血并有心肌坏死的证据，则可应用MI这个词描述。
心脏生物标记物（首选cTn,不能检测cTn可以CK-MB替代）升高和/或降低，其中至少一次测量值超过参考值上限，再加上至少一项心肌缺血证据（包括症状、心电图缺血改变、病理性Q波或影像学证据）即可诊断MI。
其他类型的MI诊断：
1.心源性猝死，包括心脏骤停，通常伴有心肌缺血的症状，伴有新发的ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）/新发冠脉血栓（冠造和/或尸检），同时死亡发生时未得及采血化验，或死亡时心脏生化标志还未在血中出现。
2.基线cTn正常的经皮冠脉介入治疗（PCI）患者，生物标志物升高超过正常上限的3倍定为与PCI相关的MI。
3.基线cTn正常的冠脉搭桥（CABG）患者，生物标志物升高超过正常上限的5倍加上新的病理性Q波或新的LBBB，或冠造证实新的移植血管或自身的冠脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定为与CABG相关的MI。
4.有急性MI的病理学发现
五心肌梗死临床分为五型
1型：自发性MI，由一次原发性冠脉事件引起的心肌缺血
2型：MI继发于心肌的供氧下降和耗氧增加
3型：心脏性猝死
4a型：心肌梗死与PCI相关
4b型：心肌梗死与冠造或尸检证实的支架血栓相关
5型：心肌梗死与CABG相关
六“统一定义”的其他要点
1.统一定义提出心源性猝死属于心肌梗死。
2.MI分类中将与PPI、CABG相关的MI单列，更重视再血管化相关的MI。
3.从症状发生到心肌梗死发生的时间为15分钟，镜下能看到心肌细胞坏死为数小时，所有受累区域心肌胞的彻底坏死时间为2～4小时。
4.测定生物标志物，需多次测定。要求在症状发生后数小时测定第1次，之后6～9小时测定第2次。对一些临床高度怀疑心肌梗死但第一次测定正常时，需在症状开始后12～24小时加测一次。没有提出一定要cTn变化曲线典型，只要至少一次超过参考值上限即可。
5.尽管生物标志物的升高反映了心肌有坏死，但不能提示心肌坏死的病因和机制。因此，当没有心肌缺血证据时，对生物标志物升高要仔细寻找MI以外的原因（鉴别诊断）。
“统一定义”列出：无明显缺血性心脏病时cTn升高可见于：
A心脏挫伤或其他创伤，包括手术、起博、消融等；B急性或慢性心衰；C主动脉夹层；D主动脉瓣膜病；E肥厚型心肌病；F快速或缓慢性心律失常或心脏传导阻滞；G心尖膨隆综合症；H横纹肌溶解伴心脏损伤；I肺栓塞，严重肺动脉高压；J肾功能衰竭；K急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血；L浸润性疾病；M炎症性疾病如心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及；N药物中毒或毒素；O重危患者，尤其有呼衰或败血症；P烧伤，尤其大于30%体表面积时；Q极度劳顿。
6.对生物标志物的使用强调适当的质量控制，标准精确度（变异系数）每次测定应≤10%.cTnT试剂仅一家生产，cTnI试剂种类很多，要注意可能引起的差异。
七再发心肌梗死诊断：
对初次MI之后，从临床体征或症状怀疑再发心梗的患者，“统一定义”推荐立即测定cTn，3～6小时后再测第2次，如第2次值升高20%并超过参考值上限，即可诊断再梗死。
八心电图检出心肌梗死
ECG诊断AMI的标准主要有2条
1.相邻的两个导联新出现ST段抬高，V1～V2导联，男性≥0.2mV或女性≥1.5mV，和/或其他导联抬高≥0.1mV。
2.相邻的两个导联新出现水平或下斜型ST段压低≥0.05mV、和/或在以R波为主或R/S1两个相邻导联T波倒置≥0.1mV。
ECG诊断陈旧性心肌梗死的标准主要有以下3条：
1.V2～V3导联的Q波宽度≥0.02s或V2和V3导联呈QS型。2.I、II、aVL、aVF或V4~6导联中相邻的两个导联Q波宽度≥0.03s且深度≥0.1mV。
3.V1～V2导联上R波宽度≥0.04s，和R/S1伴同向直立T波而没有传导障碍。
“统一定义”将一些非心肌梗死但又酷似MI的ECG的原因罗列如下：
假阳性：良性早期复极LBBB预激心肌炎、心包炎肺栓塞蛛网膜下腔出血代谢紊乱（高钾血症）没有认识到J点正常上限胆囊炎导联位置改变
假阴性：之前的MI的Q波和/或持续ST段抬高起博心律LBBB
九陈旧性心肌梗死的诊断标准
符合下列之一者可诊断OMI
1.发生新的病理性Q波，症状有或无。
2.影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄和不能收缩而无非缺血性原因。
3.有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现。
十影像技术检测心肌梗死
影像技术包括超声心电图、放射核素心室成像、心肌灌注扫描、单光子发射计算机扫描（SPECT）、CT、磁共振成像等，在MI的诊断和预后评价中扮演重要角色。
十一“心肌梗死全球统一定义”给我们带来什么？
1.便于国际交流，与世界各国接轨，为临床实践和科学研究的全球化作出贡献。
2.提高MI的诊断水平。明确增加MI的诊断率，可促进积极有效的治疗及开展二级预防。
3.在少数患者，更具特异性的cTn比CK-MB少诊断一些MI。
4.许多过去诊断不稳定心绞痛的患者，按新定义将诊断为NSTEMI，除对患者有利外，也对患者的精神、心理、医疗保险、就业、劳动力鉴定、休假、卫生统计产生影响，需加强医患沟通。
十二展望
“心肌梗死全球统一定义”是在心肌坏死生物标志物检测和新的影像技术发展的基础上制定，随科学技术发展，新的诊断方法的技术改进和出现，今后还会有更新的MI定义出现。
[本资料由朱明恕主任医师根据《推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义》（）编写].12.1
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