高立建急性ST段抬高型心肌梗死GPI应
病例
病例资料：患者，男性，60岁，因“发作性心前区疼痛3天，再发近5小时”于年2月4号13∶00医院就诊。当地医师诊断为急性下后壁＋右心室心肌梗死，但因该院无溶栓及急诊PCI条件，仅给予患者负荷量氯吡格雷＋阿司匹林＋低分子肝素，并于当晚22点28分转入我院急诊。
患者行床旁超声示左室舒张末期前后径46mm，EF58％。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下后壁、右心室、心肌梗死，心功能I级（Killip分级）；心律失常，III度房室传导阻滞；高血压病3级（极高危）；高脂血症。既往高血压病10年，吸烟史20年，曾于回旋支行介入治疗。 鉴于患者起病时间已超过8h，错过最佳溶栓时间，且心电图等均提示患者心肌梗死范围较大，排除血运重建禁忌后，决定给予患者行PCI治疗。 手术过程：术前造影示右冠完全性阻塞（图1）。首次尝试抽吸导管通过失败，给予2.5mm球囊16atm扩张并充分抽吸后造影如图2所示。此时患者心率出现变化，植入临时起搏器，同时行抽吸导管抽吸，再次造影发现右缘支及后降支血流变慢，有微血栓形成，立即冠脉内给予患者艾卡特?15mL，5min内注入，血流明显改善（图3）。
于右冠中段及近段串联植入支架2枚并后扩，术后血流良好，TIMI3级（图4）。术后送返CCU病房并给予替罗非班（艾卡特?）0.15μg/(kg·min)维持滴注24h。术后随访示患者恢复良好。
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李浪教授：血栓抽吸及GPI应用可以称为急诊PCI的标准配置。关于行PPCI的STEMI病例，请我们的点评嘉宾就“GPI药物应用时机”展开讨论。
王玮教授：此病例明确诊断为ST段抬高心梗，且梗死范围较大。该患者处理中，抗血小板治疗似乎不够充分，个人认为，在造影前或急诊室就应提前给予患者替罗非班。
郭小梅教授：本例患者右冠完全性阻塞，血栓负荷量较高，尽早应用替罗非班强化抗血小板，可以显著改善心肌微循环灌注，降低急性期临床缺血风险。国外研究指出，血栓抽吸前后分别给予GPI，与单纯行血栓抽吸相比，其所挽救的心肌范围更大。根据我中心体会，早期应用GPI可以防止球囊扩张后形成的急性微血栓，并避免血栓扩大。
陈晞明教授：我院一般诊断明确后在急诊或CCU即给予患者替罗非班。On-Time2研究显示，提早应用组TIMI血流明显优于导管室应用组。国外亦有研究指出，提早应用不仅可以提高患者TIMI血流分级，亦有助于降低30天MACE事件。因此如患者出血风险不高，提早应用GPI获益更大。
沈卫峰教授：该患者属于下壁心肌梗死中极高危的情况，因此在处理方面应采取与前壁心肌梗死类似的策略。由于患者错过最佳溶栓时间，且造影示RCA完全性阻塞，此时用UK或rTPA行溶栓治疗开通的几率均极低，行PCI是正确的抉择。在我中心，对准备行急诊PCI的患者，在急诊室即会常规对其静脉内小剂量滴注艾卡特?，如遇到与本病例类似的情况，我中心在开通前亦会冠脉内推注艾卡特?。早期应用GPI梗死相关血管开通率较晚期应用高，且实验室检查示冠脉内应用替罗非班后，冠状窦中凝血因子、炎性因子等均有明显下降。因此，对于高危患者早期应用艾卡特?获益更大。
李浪教授：就目前观点而言，早期应用GPI患者获益更大毋庸置疑。由于预扩张之后极有可能出现无复流／慢血流状况，就此例患者处理而言，最迟在预扩之前就应冠脉内推注GPI，或者放导丝之前就可以提前应用。此外，患者术后下壁导联心电图示ST段依然抬高，提示有微栓塞发生，因此提前应用GPI效果会更好。对于GPI药物应用时机的底线，个人认为至少应提早到球囊扩张前。
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